Приложение N 3. Список доверенных лиц кандидата на должность губернатора Костромской области

Приложение N 3
к постановлению
избирательной комиссии
Костромской области
от 10 июня 2020 года N 1238

                                                     (обязательная форма)

                                 СПИСОК 1

                   доверенных лиц кандидата на должность

                      губернатора Костромской области

                   _____________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

     1. ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

дата рождения - ________________ __________________   _____________ года,

                    (число)            (месяц)            (год)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                                 (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

                 (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

                    паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

   (указывается основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

__________________________________________________________________________,

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)

телефон: мобильный _______________, домаш