Приложение N 11. Заявление о назначении уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам кандидата

Приложение N 11
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о назначении уполномоченного представителя

     (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам кандидата

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутый избирательным объединением ___________________________________

                                                 (наименование

_________________________________________________________________________

                        избирательного объединения)

кандидатом на должность  губернатора Костромской области в соответствии с

частью 1 статьи  34  Закона  Костромской  области  от  18  июня 2012 года

N  239-5-ЗКО    "О   выборах   губернатора   Костромской   области" прошу

зарегистрировать  назначенного    (назначенных)    мною   уполномоченного

представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам:

    1. _________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

дата рождения - ______________   __________________   _____________ года,

                   (число)            (месяц)            (год)

вид документа - ________________________________________________________,

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                                (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт,

________________________________________________________________________,

         или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

   (указывается основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

номер телефона - _______________________________________________________.

                             (указывается с телефонным кодом)

    2. ...

Кандидат

на должность губернатора

Костромской области            ___________    ___________________________

                                (подпись)          (инициалы, фамилия)

                                              ___________________________

                                                         (дата)