Приложение N 15. Уведомление о назначении члена избирательной комиссии Костромской области с правом совещательного голоса

Приложение N 15
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Костромской области

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

               о назначении члена избирательной комиссии

          Костромской области с правом совещательного голоса

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

кандидат на должность губернатора Костромской области, выдвинутый _______

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения)

на выборах губернатора Костромской области ______________________________

                                                 (дата голосования)

в соответствии с частью 3 статьи 12 Закона Костромской области от 18 июня

2012  года N 239-5-ЗКО   "О  выборах  губернатора  Костромской   области"

назначаю членом  избирательной   комиссии  Костромской  области  с правом

совещательного голоса __________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения - ________________________________________________,

гражданство - __________________________________________________________,

                                 (Российская Федерация)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                                 (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

    или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

________________________________________________________________________,

     или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

       района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                            корпуса, квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

   (указывается основное место работы или службы, занимаемая должность,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Кандидат

на должность губернатора

Костромской области            ___________    ___________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)

                                              ___________________________

                                                       (дата)