Приложение N 11.1. Заявление кандидата на должность губернатора Костромской области о назначении уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам

Приложение N 11.1
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

(рекомендуемая форма)

Заявление
кандидата на должность губернатора Костромской области о назначении уполномоченного представителя (уполномоченных представителей) по финансовым вопросам

N п/п	Сведения, необходимые для ввода, при подготовке документа в машиночитаемом виде с использованием специализированного программного изделия
1.	Номер уполномоченного представителя в списке
2.	Фамилия уполномоченного представителя
3.	Имя уполномоченного представителя
4.	Отчество уполномоченного представителя
5.	Дата рождения уполномоченного представителя
6.	Вид документа (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) уполномоченного представителя
7.	Серия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя
8.	Номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя
9.	Дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя
10.	Наименование субъекта Российской Федерации, в котором находится место жительства уполномоченного представителя
11.	Район, город, иной населенный пункт, в котором находится место жительства уполномоченного представителя
12.	Улица, номера дома, корпуса, строения и т.п., квартиры места жительства уполномоченного представителя
13.	Основное место работы или службы уполномоченного представителя (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
14.	Занимаемая должность уполномоченного представителя
15.	Объем полномочий уполномоченного представителя (для уполномоченного по финансовым вопросам - в соответствии с данными, содержащимися в нотариально удостоверенной доверенности)
16.	Номер телефона уполномоченного представителя (с указанием кода населенного пункта или региона)
17.	Наименование политической партии (для уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата, выдвинутого политической партией)
18.	Признак уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата
19.	Сведения о кандидате на должность губернатора Костромской области:
19.1	Фамилия
19.2	Имя
19.3	Отчество
19.4	Дата рождения