Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 12
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области
(рекомендуемая форма)
В избирательную комиссию
Костромской области
СОГЛАСИЕ *
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам
кандидата на должность губернатора Костромской области __________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Сведения о себе:
дата рождения - ______________ __________________ _____________ года,
(число) (месяц) (год)
вид документа - ________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,
(серия, номер паспорта
или документа, заменяющего
паспорт гражданина
Российской Федерации)
выдан - ________________________________________________________________,
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт,
или документ, заменяющий паспорт гражданина)
адрес места жительства - ________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
_________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы,
________________________________________________________________________,
номер дома, квартиры)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -
_________________________________________________________________________
(указывается основное место работы или службы, занимаемая должность,
________________________________________________________________________,
в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
телефон: мобильный _______________, домашний ___________________________,
(с указанием кода населенного
пункта или региона)
адрес электронной почты - ______________________________________________.
В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие избирательной
комиссии Костромской области, находящейся по адресу: г. Кострома,
ул. Дзержинского, д. 15, на обработку моих персональных данных, а
именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, данные
документа, удостоверяющего личность, номер телефона, сведения об адресе
регистрации по месту жительства (пребывания), основное место работы или
службы, занимаемая должность, род занятий, в связи с назначением меня
уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата __________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
при проведении выборов губернатора Костромской области.
Указанные персональные данные предоставляются в целях осуществления и
выполнения избирательной комиссией Костромской области возложенных на нее
законодательством Российской Федерации функций,
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.