Приложение N 12. Согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата на должность губернатора

Приложение N 12
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Костромской области

                               СОГЛАСИЕ *

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть  уполномоченным  представителем  по финансовым вопросам

кандидата на должность губернатора Костромской области __________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

     Сведения о себе:

дата рождения - ______________   __________________   _____________ года,

                   (число)            (месяц)            (год)

вид документа - ________________________________________________________,

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                                 (серия, номер паспорта

                                              или документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт,

                  или документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                района, города, иного населенного пункта, улицы,

________________________________________________________________________,

                        номер дома, квартиры)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

   (указывается основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

телефон: мобильный _______________, домашний ___________________________,

                                           (с указанием кода населенного

                                                пункта или региона)

адрес электронной почты - ______________________________________________.

     В  соответствии  с  частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие избирательной

комиссии    Костромской  области,  находящейся  по  адресу:  г. Кострома,

ул. Дзержинского,   д. 15,  на  обработку  моих  персональных  данных,  а

именно:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  гражданство,  данные

документа,  удостоверяющего  личность, номер телефона, сведения об адресе

регистрации  по  месту жительства (пребывания), основное место работы или

службы,  занимаемая  должность,  род  занятий, в связи с назначением меня

уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата __________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов губернатора Костромской области.

    Указанные персональные данные предоставляются в целях осуществления и

выполнения избирательной комиссией Костромской области возложенных на нее

законодательством Российской Федерации функций,