Приложение N 9. Заявление о согласии на представление в качестве кандидатуры для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации

Приложение N 9
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                                       Кандидату на должность губернатора

                                       Костромской области

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о согласии на представление в качестве кандидатуры

           для наделения полномочиями члена Совета Федерации

              Федерального Собрания Российской Федерации

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

дата рождения - ______________   __________________   _____________ года,

                   (число)            (месяц)            (год)

место рождения _________________________________________________________,

              (указывается согласно паспорту или документу, заменяющему

                      паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

             района, города, иного населенного пункта, улицы,

                     номера дома, корпуса и квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                                 (серия, номер паспорта

________________________________________________________________________,

    или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

          (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                   или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство - __________________________________________________________,

                                (Российская Федерация)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

   (указывается основное место работы или службы, занимаемая должность,

_________________________________________________________________________

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________.

даю согласие на представление моей кандидатуры для наделения полномочиями

члена Совета  Федерации  Федерального  Собрания  Российской  Федерации  -

представителя от администрации  Костромской  области.  Обязуюсь  в случае

наделения меня полномочиями  члена Совета Федерации Федерального Собрания

Российской Федерации прекратить  деятельность,  несовместимую со статусом

члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации.

     Сообщаю следующие сведения

     либо о постоянном проживании на территории Костромской области 1:

_________________________________________________________________________

         (сведения об адресе места жительства в течение пяти лет,

    непосредственно предшествующих выдвижению кандидатом для наделения

   полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской

  Федерации, либо в совокупности в течение двадцати лет, предшествующего

  выдвижению кандидатом для наделения полномочиями члена Совета Федерации

                Федерального Собрания Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

    1 Указываются сведения, подтверждающие, что кандидатура для наделения

полномочиями члена  Совета  Федерации  Федерального  Собрания  Российской

Федерации  отвечает предусмотренным частью 1 статьи 2 Федерального закона

от  3 декабря 2012 года N 229-ФЗ "О порядке формирования Совета Федерации

Федерального Собрания  Российской  Федерации"  требованиям  о  постоянном

проживании на территории субъекта Российской Федерации.

    либо указывается, что  кандидатура  для  наделения полномочиями члена

Совета Федерации Федерального  Собрания  Российской Федерации относится к

числу лиц, поименованных  в  части  3  статьи  2 Федерального закона от 3

декабря 2012 года  N  229-ФЗ  "О  порядке  формирования  Совета Федерации

Федерального Собрания Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

                  (указываются соответствующие сведения)

________________________________________________________________________.

     Ограничения, препятствующие в соответствии со статьей 2 Федерального

закона  "О  порядке формирования Совета  Федерации  Федерального Собрания

Российской Федерации"   наделению  полномочиями  члена  Совета  Федерации

Федерального Собрания Российской Федерации, отсутствуют.

     Уведомляю, что не имею  счетов (вкладов), не храню наличные денежные

средства  и  ценности в иностранных  банках,  расположенных  за пределами

территории   Российской Федерации,   не   владею  и  (или)  не  пользуюсь

иностранными финансовыми инструментами.

     Подтверждаю, что   я  не  давал(а)  другому  кандидату  на должность

губернатора   Костромской   области   согласия   на   представление  моей

кандидатуры   для  наделения  полномочиями    члена    Совета   Федерации

Федерального Собрания Российской Федерации.

     В  соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от   27 июля

2006 года  N  152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие   избирательной

комиссии  Костромской   области,  находящейся по адресу: г. Кострома, ул.

Дзержинского, д.  15, на обработку  моих  персональных  данных, а именно:

фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,  удостоверяющего

личность,  сведения   об   адресе   регистрации   по   месту   жительства

(пребывания), основное место работы  или  службы,  занимаемая  должность,

род занятий, в связи с согласием на представление в качестве  кандидатуры

для наделения полномочиями члена  Совета Федерации Федерального  Собрания

Российской Федерации.

     Указанные персональные  данные предоставляются в целях осуществления

и выполнения  избирательной  комиссией Костромской области возложенных на

нее   законодательством   Российской   Федерации   функций,  полномочий и

обязанностей в части обеспечения открытости и  гласности  в  деятельности

избирательной комиссии  и иных   целях в   соответствии   с   действующим

законодательством.

     Согласие  дается  на  любое  действие  (операцию)  или  совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или   без  использования  средств  автоматизации  с  моими  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,    предоставление,    доступ)  в  электронном  виде  по

электронным  каналам  связи  или  на  бумажных  носителях, обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня

его подписания до дня отзыва в письменной форме.

                         ____________   _________________________________

                          (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

                                        _________________________________

                                                    (дата)