Приложение N 12.1. Согласие уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата на выборах губернатора Костромской области

Приложение N 12.1
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

(рекомендуемая форма)

Согласие
уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата на выборах губернатора Костромской области

N п/п	Сведения, необходимые для ввода, при подготовке документа в машиночитаемом виде с использованием специализированного программного изделия
1.	Фамилия уполномоченного представителя
2.	Имя уполномоченного представителя
3.	Отчество уполномоченного представителя
4.	Дата рождения уполномоченного представителя
5.	Вид документа (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
6.	Серия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя
7.	Номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя
8.	Дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, уполномоченного представителя
9.	Наименование субъекта Российской Федерации, в котором находится место жительства уполномоченного представителя
10.	Район, город, иной населенный пункт, в котором находится место жительства уполномоченного представителя
11.	Улица, номера дома, корпуса, строения и т.п., квартиры места жительства уполномоченного представителя
12.	Наименование государства (иного, чем Российская Федерация) (для уполномоченных представителей, проживающих за пределами территории Российской Федерации)
13.	Основное место работы или службы уполномоченного представителя (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
14.	Занимаемая должность уполномоченного представителя
15.	Вид полномочий уполномоченного представителя:
15.1	Уполномоченный представитель кандидата по финансовым вопросам кандидата
16.	Объем полномочий уполномоченного представителя
17.	Номер телефона уполномоченного представителя по финансовым вопросам кандидата
17.1	Мобильный
17.2	Домашний (с указанием кода населенного пункта или региона)
18.	Адрес электронной почты
19.	Наименование политической партии
20.	Сведения о кандидате на должность губернатора Костромской области:
20.1	Фамилия
20.2	Имя
20.3	Отчество
20.4	Дата рождения