Приложение N 1. Заявление об оказании финансовой помощи

Приложение N 1
к Порядку
оказания единовременной
адресной финансовой
помощи гражданам, имеющим
детей, при условии прекращения
трудовых договоров с обоими
родителями (с единственным родителем)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Настоящим подтверждаю, что я _______________________________________

________________________________________________________________________,

        (подлежит указанию: Ф.И.О., дата рождения, N СНИЛС, ИНН)

Зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

Фактически проживающий (ая) по адресу: __________________________________

________________________________________________________________________,

Контактный телефон _____________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

и члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (подлежат  указанию:  Ф.И.О.,  дата  рождения,  N СНИЛС,  ИНН, место

регистрации,  место  фактического  жительства,  документы  удостоверяющие

      личность  (для  детей  до  14 лет  свидетельство  о рождении)

                             всех членов семьи)

     соответствуют  критериям,  указанным  в  пункте 1  Порядка  оказания

единовременной  адресной  финансовой помощи гражданам, имеющим детей, при

условии    прекращения    трудовых   договоров  с  обоими  родителями  (с

единственным родителем).

     Копии  документов,  подтверждающих  наличие  оснований  для принятия

решения  о  выплате финансовой помощи, прилагаются к настоящему заявлению

либо  направлены электронной почтой на адрес: sudislavl@adm44.ru с адреса

электронной почты _________________________.

     Перечень  документов,  подтверждающих наличие оснований для принятия

решения о выплате финансовой помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подлежит  указанию  каждый прилагаемый документ, количество страниц

                           в каждом документе)

     Сообщаю       реквизиты    решения    Администрации    Судиславского

муниципального  района  Костромской  области  о  передаче  мне либо моему

супругу  (супруге) ребенка под опеку или попечительство. (заполняется при

наличии)

     Сообщаю  реквизиты  договора  о  передаче  ребенка  на  воспитание в

приемную семью __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                          (заполняется при наличии)

     На  основании вышеизложенного, прошу принять решение об оказании мне

и членам моей семьи финансовой помощи.

     Выплату прошу произвести на счет N _________________________________

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (указать наименование банка получателя)

БИК _______________________, кор. счет __________________________________

"___"_______2020 г.

                              подпись