Приложение. Форма заявления об оказании финансовой помощи

Приложение
к Порядку
оказания единовременной
адресной финансовой помощи
гражданам, имеющих детей, при
условии прекращения трудовых договоров
с обоими родителями (с единственным родителем)

Форма
заявления об оказании финансовой помощи

                                     Главе администрации Шарьинского

                                     муниципального района Н.С. Глушакову

                                     от ________________________________

                                     ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Настоящим подтверждаю, что я _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (подлежит указанию: Ф.И.О., дата рождения, N СНИЛС, ИНН)

Зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

Фактически проживающий(ая) по адресу ____________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

и члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подлежат  указанию  Ф.И.О.,  дата  рождения,  N СНИЛС,  ИНН,  место

регистрации,  место  фактического  проживания,  документы, удостоверяющие

личность всех членов семьи (для детей до 14 лет свидетельство о рождении)

     соответствуют  критериям,  указанным  в  пункте 1  Порядка  оказания

единовременной  адресной  финансовой помощи гражданам, имеющим детей, при

условии    прекращения    трудовых    договоров   с  обоими  родителями(с

единственным родителем)

     Копии  документов,  подтверждающих  наличие  оснований  для принятия

решения  о  выплате финансовой помощи, прилагаются к настоящему заявлению

либо  направлены  электронной  почтой  на  адрес sharya@adm44.ru с адреса

электронной почты _______________________________.

     Перечень  документов,  подтверждающих наличие оснований для принятия

решения о выплате финансовой помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (подлежит  указанию  каждый прилагаемый документ, количество страниц

                            в каждом документе)

     Сообщаю  реквизиты  решения органа опеки и попечительства о передаче

мне либо моему супругу(супруге) ребёнка под опеку или попечительству ____

_________________________________________________________________________

                        (заполняется при наличии)

     Сообщаю  реквизиты  договора  о  передаче  ребёнка  на  воспитание в

приёмную                                                            семью

_________________________________________________________________________

                      (заполняется при наличии)

     На  основании  выше  изложенного,  прошу принять решение об оказании

мне и членам моей семьи финансовой помощи.

     Выплату прошу произвести на счёт N _________________________________

в _______________________________________________________________________

                  (указать наименование банка получателя)

БИК __________________________, кор.счёт ________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие на обработку сведений, указанных в

настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с целью предоставления

социальной выплаты.

     Согласие    действует  в  течение  одного  года  со  дня  подписания

настоящего заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность    и  полноту  информации,

содержащейся    в    настоящем    заявлении    и    прилагаемых   к  нему

документах. Обязуюсь  в  течение  10 дней  сообщить  об  обстоятельствах,

послуживших  основанием  для  прекращения  предоставления меры социальной

поддержки.

     Об    ответственности    за  предоставление  заведомо  недостоверной

информации  в  документах  на  предоставление  меры  социальной поддержки

предупрежден(а)

"____"________20___ г. _______________________ __________________________

                               (подпись)                  Ф.И.О.