Приложение N 1. Заявление об оказании финансовой помощи

Приложение N 1
к порядку
оказания единовременной адресной
финансовой помощи гражданам,
имеющим детей, при условии
прекращения трудовых договоров
с обоими родителями (с
единственным родителем)

                            Главе Вохомского муниципального района

                            от гр._______________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                            зарегистрированной(ого) по адресу: __________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                            номера дома, корпуса, квартиры)

                            место фактического проживания _______________

                            _____________________________________________

                            ____________________________________________,

                            (почтовый индекс, наименование города, улицы,

                            номера дома, корпуса, квартиры)

                            паспортные данные ___________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            (серия и номер, кем и когда выдан)

                            СНИЛС _______________________________________

                            электронный адрес __________________________,

                            телефон ____________________________________,

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Настоящим подтверждаю, что я _______________________________________

________________________________________________________________________,

         (подлежит указанию: Ф.И.О., дата рождения, N СНИЛС, ИНН)

Зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

Фактически проживающий (ая) по адресу: __________________________________

________________________________________________________________________,

Контактный телефон _____________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

и члены моей семьи: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подлежат  указанию:  Ф.И.О.,  дата  рождения,  N СНИЛС,  ИНН, место

регистрации,  место  фактического  жительства,  документы  удостоверяющие

               личность (для детей до 14 лет свидетельство

                       о рождении) всех членов семьи)

     соответствуют       критериям,    указанным    в    пункте 1 Порядка

оказания единовременной  адресной  финансовой  помощи  гражданам, имеющим

детей,  при условии прекращения трудовых договоров с обоими родителями (с

единственным родителем).

     Копии  документов,  подтверждающих  наличие  оснований  для принятия

решения  о  выплате финансовой помощи, прилагаются к настоящему заявлению

либо  направлены  электронной  почтой  на  адрес: vohma@adm44.ru с адреса

электронной почты __________________________.

     Перечень  документов,  подтверждающих наличие оснований для принятия

решения о выплате финансовой помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (подлежит  указанию  каждый прилагаемый документ, количество страниц

                          в каждом документе)

     Сообщаю    реквизиты    решения    Отдела    опеки,   попечительства

Администрации  Вохомского муниципального района о передаче мне либо моему

супругу (супруге) ребенка под опеку или попечительство

_________________________________________________________________________

                        (заполняется при наличии)

     Сообщаю  реквизиты  договора  о  передаче  ребенка  на  воспитание в

приемную семью

_________________________________________________________________________

                        (заполняется при наличии)

     На  основании вышеизложенного, прошу принять решение об оказании мне

и членам моей семьи финансовой помощи.

Выплату прошу произвести на счет: N _____________________________________

в _______________________________________________________________________

(указать наименование банка получателя)

БИК ____________________________________________________________________,

кор. счет _______________________________________________________________