Приложение. Заявление для предоставления выплаты

Приложение
к Порядку и условиям предоставления
единовременной выплаты в целях
компенсации родителям (законным
представителям) стоимости приобретенных
путевок (курсовок) для детей

                                 ___________________________________

                                 Наименование уполномоченного органа

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                        Ф.И.О. заявителя

                                 зарегистрированного по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 проживающего по адресу:

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 документ,

                                 удостоверяющий личность

                                 ___________________________________

                                 выдан _____________________________

                                 ___________________________________

                                 тел. (обязательно) ________________

Заявление

   Прошу предоставить мне единовременную выплату в целях компенсации

стоимости приобретенной путевки (курсовки) для моего ребенка ________

____________________________________________________________________

                   Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

   Сведения о рождении ребенка:

____________________________________________________________________

           серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении

____________________________________________________________________

                место государственной регистрации акта

   Сведения о заключении и (или) расторжении брака (в случае если

фамилия родителя не совпадает с его фамилией, указанной в

свидетельстве о рождении ребенка):

____________________________________________________________________

       фамилия родителя, указанная в свидетельстве о рождении

____________________________________________________________________

             дата заключения и (или) расторжения брака

____________________________________________________________________

          место государственной регистрации соответствующего акта

   Сведения о приобретенной(-ых) путевке(-ах) (курсовке(-ах)):

____________________________________________________________________

наименование и адрес организации отдыха детей и их оздоровления,

                   санаторно-курортной организации

____________________________________________________________________

                       период пребывания ребенка

____________________________________________________________________

           общая стоимость путевки(-ок) (курсовки(-ок)), руб.

   Вид оказанных услуг ребенку по приобретенной(-ым) путевке(-ам)

(курсовке(-ам)):

                    отдых и оздоровление ребенка

                  санаторно-курортное лечение ребенка

                          (нужное подчеркнуть)

   Сведения о банковских реквизитах:

___________________________________________________________________

        наименование кредитной организации Российской Федерации

___________________________________________________________________

                         номер счета заявителя

   Я подтверждаю, что в течение текущего календарного года не получал(а)

меры государственной поддержки в сфере организации оздоровления и отдыха

детей за счет средств краевого бюджета.

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

недостоверной информации. В случае выявления недостоверной информации

обязуюсь перечислить полученные мной денежные средства в полном объеме на

счет министерства труда и социального развития Краснодарского края.

"__" ________ 20__ года       ___________________ ___________________

                               подпись заявителя   Ф.И.О. заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на __________ листах

приняты "__" _________ 20__ года "___" час. "___" мин.

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов*	Количество листов
1	2	3
1
2
3
4
5
6
7
8
9

   * В случае принятия от заявителя справки организации отдыха

детей и их

оздоровления, санаторно-курортной организации вместо испорченного

(утраченного) отрывного (обратного) талона к путевке (курсовке),

заявителю собственноручно необходимо указать: "Отрывной (обратный) талон

к путевке (курсовке) испорчен (утрачен)".

__________________         ______________         _______________

    должность                  подпись                Ф.И.О.

должностного лица         должностного лица       должностного лица

уполномоченного органа   уполномоченного органа   уполномоченного органа

      (МФЦ)                     (МФЦ)                  (МФЦ)

--------------------------------------------------------------------

                                                      Линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы, представленные ______________________________

                                            Ф.И.О. заявителя

для получения единовременной выплаты в целях компенсации стоимости

приобретенной путевки (курсовки) для ребенка _______________________

____________________________________________________________________

                Ф.И.О. ребенка, дата рождения ребенка

Принял
Дата и время	Полное наименование	Подпись должностного лица	Ф.И.О. должностного
приема пакета документов, в том числе заявления	должности должностного лица уполномоченного органа (МФЦ)	уполномоченного органа (МФЦ)	лица уполномоченного органа (МФЦ)

Начальник управления оздоровления и отдыха детей министерства труда и социального развития Краснодарского края

А.В. Степаненко