Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления лицам
из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, компенсации
стоимости проезда к месту лечения и обратно

                                        ____________________________

                                           Наименование управления

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                              Ф.И.О. заявителя

                                        документ,

                                        удостоверяющий личность

                                        выдан ______________________

                                        почтовый адрес _____________

                                        ____________________________

                                        тел. (обязательно) _________

Заявление

   Прошу предоставить мне компенсацию проезда к месту лечения и обратно

____________________________________________________________________

        наименование и адрес санаторно-курортной организации

в размере __________________________________________________ рублей.

                         сумма прописью

   Я проинформирован(а) о мере ответственности за предоставление

недостоверной информации. В случае выявления недостоверной информации

обязуюсь перечислить полученные мной денежные средства в полном объеме на

счет министерства труда и социального развития Краснодарского края.

"__" ___________ 20_ года __________________ ___________________

                           подпись заявителя  Ф.И.О. заявителя

Пакет документов, в том числе заявление, на __________ листах

приняты "_" _________ 20_ года "__" час. "__" мин.

___________________________ _____________________  ______________________

должность