Приложение N 2. Типовая форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и осуществление ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте
от трех до семи лет включительно" на
территории муниципального района
"Перемышльский район"

                                         В Перемышльский отдел социальной

                                         защиты населения

                                         от _____________________________

                                               (ФИО заявителя полностью)

                         ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

          О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА РЕБЕНКА

              В ВОЗРАСТЕ ОТ ТРЕХ ДО СЕМИ ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО

     Прошу  предоставить  ежемесячную выплату на детей в возрасте от трех

до семи лет включительно на ребенка (детей):

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства *(1)	Документ, удост. личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту/по месту пребывания)	Сведения об иных доходах
1
2
3

/\

\/ Денежную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

/\

\/ Денежную выплату прошу выплачивать почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"____"________________ 20____ г.

Подпись заявителя

     *(1)  Указывается одно из следующих значений мать, отец, супруг (а),

несовершеннолетний ребенок, опекун, попечитель.