Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5
к Положению о присвоении звания
"Почетный гражданин Конаковского района"

                          Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, депутаты ____________________________________

     ____________________________________________________________________

                  (наименование представительного органа)

     поддерживаем выдвижение  к  присвоению  звания  "Почетный  гражданин

Конаковского района"

     ___________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

     родившегося  ______________________________________________________,

                                    (дата рождения)

     работающего _______________________________________________________,

                    (место работы, занимаемая должность или род занятий)

     проживающего

     ____________________________________________________________________

     (наименование субъекта Российской Федерации, района,  города,  иного

       населенного пункта, где находится место жительства гражданина)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

      (руководитель представительного органа местного самоуправления)

     ____________________________________________________________________

                          (подпись, фамилия и инициалы)

     М.П.

     "____" ____________________ г.