Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление разрешений
на вступление в брак лиц, достигших
возраста шестнадцати лет и не достигших
восемнадцати лет

                                           Заместителю главы Мирного -

                                            начальнику Муниципального

                                       учреждения "Управление образования

                                        и социальной сферы администрации

                                                    Мирного"

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                    заявителя)

                                       Проживающего (ей) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу дать разрешение на вступление в брак

 ________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. несовершеннолетнего (ей)

 при достижении мною возраста ______ лет ___________ месяцев _______ дней

 ________ <*>, в связи __________________________________________________

                        (с беременностью, рождением ребенка, призывом на

                                    военную службу, пр.)

      Я даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных

 данных и данных, содержащихся в настоящем заявлении и  в  представленных

 мною документах.

 Приложение: 1. _________________________________________________________

             2. _________________________________________________________

             3. _________________________________________________________

             4. _________________________________________________________

             5. _________________________________________________________

   ________________            _____________________ / __________________

        дата                           подпись             фамилия

 Результат предоставления услуги прошу (нужное подчеркнуть):

 1) выдать в органе опеки и попечительства МУ "Управление  образования  и

 социальной сферы" (ул. Ленина, д. 33, каб. N 207);

 2) направить почтовым отправлением по адресу: __________________________

 ________________________________________________________________________

 <*> Возраст указывается на дату подачи заявления