Приложение 2. Заявление о назначении единовременной денежной выплаты на совершеннолетнего гражданина, родившегося в период с 1 января по 1 июля 2002 года включительно

Приложение 2
к порядку
предоставления единовременной денежной выплаты
на ребенка (детей) в возрасте от шестнадцати до восемнадцати лет включительно

                            Заявление

      о   назначении   единовременной   денежной     выплаты на

          совершеннолетнего гражданина, родившегося в период 

            с 1 января по  1  июля 2002 года включительно

                                   В_____________________________________

                                          (ГКУ ЦСПН Тверской области)

                                   ОТ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     1. В соответствии с порядком предоставления единовременной  денежной

выплаты на ребенка (детей) в возрасте от шестнадцати до восемнадцати  лет

включительно, утвержденным постановлением Правительства Тверской области

от_________ N______, прошу предоставить единовременную денежную выплату:

     2. Сведения о заявителе:

     Фамилия, имя, отчество (при наличии):

     ___________________________________________________________________;

     Дата рождения:

     ___________________________________________________________________;

     Документ, удостоверяющий личность: серия________ номер _____________,

     Дата выдачи_________________________________________________________

     Кем выдан __________________________________________________________;

     код подразделения:__________________________________________________;

     Зарегистрирован по адресу:

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________;

     Адрес фактического проживания:

     ____________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________;

     Период проживания на территории Тверской области с (дата)

     ____________________________________________________________________

     Страховое  свидетельство   обязательного   пенсионного   страхования

(номер):

     ___________________________________________________________________;

     Индивидуальный номер налогоплательщика

     /--\

     |  |

     \--/ Воспитывался   в   многодетной семье   до   достижения возраста

восемнадцати лет

     Удостоверение многодетной семьи (при наличии): номер________________

     выдано_____________________________________________________________;

     дата постановки на учет в качестве многодетной семьи_______________;

     Контактный телефон заявителя:______________________________________;

     Адрес электронной почты заявителя:_________________________________;

     /--\

     |  |

     |  |

     \--/ Единовременную  денежную   выплату   прошу   выплачивать  через

кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Или

    /--\

    |  |

    \--/ Единовременную денежную выплату прошу выплачивать через почтовое

отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"____"

20

г.

Подпись заявителя

     С  условиями   предоставления   единовременной   денежной   выплаты,

установленной порядком предоставления единовременной денежной выплаты  на

ребенка  (детей)  в  возрасте  от   шестнадцати   до     восемнадцати лет

включительно, утвержденным постановлением Правительства Тверской  области

от____________ N_________________, ознакомлен(а).

     3. Сведения о представителе заявителя (заполняется в  случае  подачи

настоящего заявления представителем заявителя):

     Фамилия, имя, отчество (при наличии):

     ___________________________________________________________________;

     Дата рождения:

     ___________________________________________________________________;

     Документ, удостоверяющий личность: серия________ номер_____________;

     Дата выдачи________________________________________________________;

     Кем выдан__________________________________________________________;

     код подразделения:_________________________________________________;

     Зарегистрирован по адресу:

     ___________________________________________________________________;

     Адрес фактического проживания:

     ___________________________________________________________________;

     Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

     ____________________________________________________________________

                                  (наименование документа)

     Номер________________________ серия_________________________________

     Дата выдачи_________________________________________________________

     Кем выдан __________________________________________________________

     Контактный телефон представителя заявителя:_________________________

     Адрес электронной почты представителя заявителя:____________________

Дата

"____"

20

г.

Подпись представителя заявителя

     4.  Предоставляю  государственному  казенному  учреждению   Тверской

области - центр социальной поддержки населения  и  (или) государственному

автономному  учреждению  Тверской  области   "Многофункциональный   центр

предоставления государственных и муниципальных услуг" бессрочное согласие

на обработку и использование моих персональных данных, а  также  передачу

третьим  лицам  данных,  содержащихся  в  заявлении,  в    соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее

- Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ)1.

     Я проинформирован(а) о том, что под обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными     в рамках

выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, конфиденциальность

персональных данных  соблюдается  в  рамках  исполнения  законодательства

Российской Федерации. Настоящее согласие предоставляется на осуществление

любых действий, совершаемых с использованием  средств  автоматизации  или

без использования таких средств в  отношении  моих  персональных  данных,

которые необходимы или  желаемы  для  достижения  указанных  выше  целей,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,  изменение),   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,   уничтожение

персональных данных.

     Заявитель: "___________" __________________________________________

                   (подпись)       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Представитель заявителя: "________" _______________________________

                                (подпись)     (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

     5.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

     Заявитель: "____________" _________________________________________

                   (подпись)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Представитель заявителя: "_________" ______________________________

                               (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии)

_____________________________________

     1 Представляется каждым  совершеннолетним  гражданином,   сведения о

котором указаны в настоящем заявлении или документах, приложенных к нему.