Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3

к Административному регламенту

по предоставлению администрацией

Усть-Джегутинского городского поселения

муниципальной услуги "Утверждение

схемы расположения земельного участка

на кадастровом плане территории"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях оказания услуг, в соответствии с поданным мною заявлением, даю согласие администрации Усть-Джегутинского городского поселения, расположенной по адресу: г. Усть-Джегута, ул. Первомайская, 123А на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение) неавтоматизированных и автоматизированных данных, сведений о месте работы, о социальном положении, ИНН, профессии, сведений о социальных льготах и др.) или сообщение персональных данных лица, интересы которого я представляю, третьей стороне в соответствии с законодательством.

1. Паспортные данные ___________________________________

                        (серия, номер, когда и кем выдан)

_______________________________________________________

2. Адрес по месту регистрации _____________________________

                         (почтовый адрес по месту регистрации)

Предоставляю необходимые документы для оказания муниципальных услуг администрации Усть-Джегутинского городского поселения. Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" ________ 20__ г.

___________________ (подпись)

___________________ (расшифровка подписи)