Приложение N 2. Аттестационный лист

Приложение N 2
к Порядку проведения аттестации
кандидатов на должность руководителя
образовательной организации
Республики Коми, функции и полномочия
учредителя которых осуществляет
Министерство культуры, туризма
и архивного дела Республики Коми

Рекомендуемый образец

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

                                           (по паспорту)

2. Дата рождения: _______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

3. Занимаемая должность на момент аттестации:

_________________________________________________________________________

4. Образовательная организация (полное название в соответствии с уставом)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Сведения о профессиональном образовании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (год окончания, полное название образовательной организации

                         в соответствии с уставом)

_________________________________________________________________________

                (специальность и квалификация по диплому)

6. Наличие почетного звания: ____________________________________________

7. Наличие ученой степени, ученого звания: ______________________________

8. Сведения о повышении квалификации (за последние 5 лет  до  прохождения

аттестации, название организации, год):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий трудовой стаж: _________________________________________________

10. Стаж педагогической работы (работы по специальности): _______________

Решение, принятое Аттестационной комиссией:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер протокола и дата заседания Аттестационной комиссии)

Председатель аттестационной комиссии

_________________________________________________

Секретарь аттестационной комиссии

_________________________________________________

Члены аттестационной комиссии

_________________________________________________

Дата аттестации

_________________________________________________

С аттестационным листом ознакомился

_________________________________________________

        (подпись аттестованного и дата)