Приложение N 2. Форма согласия на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку предоставления дополнительной

меры социальной поддержки отдельным

категориям семей в виде социальной выплаты

на погашение части основной суммы долга

и уплату процентов по жилищным кредитам (займам)

                         Форма согласия

              на обработку персональных данных

                                Начальнику департамента жилищной политики

                                  аппарата администрации города Иркутска

                                       _________________________________

                                          фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                           Согласие

              на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    субъекта персональных данных)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование  и номер основного документа, удостоверяющего личность

субъекта    персональных   данных,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных" настоящим подтверждаю, что даю

согласие  департаменту  жилищной  политики  аппарата администрации города

Иркутска,  находящемуся  по  адресу:  664025,  Россия, город Иркутск, ул.

Марата,  д. 14, на обработку в целях предоставления социальной выплаты из

бюджета  города Иркутска на погашение части основной суммы долга и уплату

процентов    по  жилищным  кредитам  (займам),  в  том  числе  ипотечным,

полученным    на  приобретение  жилого  помещения,  за  исключением  иных

процентов,    штрафов,   комиссий  и  пеней  за  просрочку  использования

обязательств  по  указанным  кредитам  (займам),  следующих  персональных

данных:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

     2) адрес места жительства;

     3) сведения документа, удостоверяющего личность;

     4) сведения об имущественных правах на жилое помещение

________________________________________________________________________,

              (указать иные сведения при необходимости)

     то  есть  на  совершение с указанными персональными данными действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также

_________________________________________________________________________

                 (указать иные действия при необходимости)

_________________________________________________________________________

     Настоящее согласие действует с "____" _____________ 20___ года.

     Настоящее    согласие    дается   на  срок  осуществления  действий,

необходимых  для  предоставления  социальной  выплаты  на погашение части

основной суммы долга и уплату процентов по жилищным кредитам (займам).

     Я  оставляю  за  собой право отозвать свое согласие в любое время на

основании    письменного    заявления.   Подтверждаю,  что  мои  права  и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

__________________________ _____________   "____" ______________ 20___ г.

  (фамилия, имя, отчество                           (подпись)

(последнее - при наличии)

субъекта персональных данных)

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации города Иркутска

А.В.Южаков

Начальник департамента жилищной политики аппарата администрации города Иркутска

Е.В.Пешкова