Приложение N 1. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Технологической схеме предоставления государственной

услуги по предоставлению в 2020 году адресной

материальной помощи на компенсацию расходов

на изготовление и ремонт зубных протезов участникам

(инвалидам) Великой Отечественной войны, жителям

блокадного Ленинграда, бывшим несовершеннолетним

узникам концлагерей, гетто и других мест

принудительного содержания, созданных фашистами

и их союзниками в период Второй мировой войны

Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

                                 Начальнику территориального отделения

                                 краевого государственного казенного

                                 учреждения "Управление социальной защиты

                                 населения" по г.Канску и Канскому району

                                 Красноярского края

                                  (наименование органа, предоставляющего

                                                  услугу)

                                 В. В. Иванову

                                              (Ф.И.О.)

                                 от Петрова Петра Петровича

                                        (Ф.И.О. без сокращений)

                                 проживающего по адресу:

                                 660000. г. Канск. ул. Канская, д. 1

                                 контактный телефон: 8-391-00-123-45-67

                                 e-mail: mymail(cpmail.сот

                                Заявление

             о предоставлении адресной материальной помощи

    на компенсацию расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

     Прошу  предоставить  мне адресную материальную помощь на компенсацию

расходов  на  изготовление  и  (или)  ремонт зубных протезов по категории

(нужное отметить):

     участник Великой Отечественной войны;

     Х  инвалид Великой Отечественной войны;

     житель блокадного Ленинграда:

     бывший  несовершеннолетний  узник  концлагерей,  гетто и других мест

принудительного  содержания, созданных фашистами и их союзниками в период

Второй мировой войны.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: 111-222-333 44

     Адресную материальную помощь прошу:

     1)  перечислить  на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской

карты): 1111-2222-3333-4444

открытый в ПАР "СБЕРБАНК"

(наименование российской кредитной организации)

     2) выплатить через отделение почтовой связи ________________________

(номер отделения почтовой связи)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     Х  по  электронной  почте  (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     путем почтового отправления

     в  личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных

услуг  (в  том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов,

предоставленных в электронной форме)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)
1.	Копия паспорта гражданина Российской Федерации	2
2.	Копия удостоверения инвалида Великой Отечественной войны	1
3.	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	1
4.	Оригинал платежных документов	1

Итого приложения на 5 листах.

Сведения о представителе заявителя

(заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение.

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование.  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня.  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"28" апреля 2020 г.                                   ПЕТРОВ

      (дата)                                   (подпись заявителя)

N ______________________

   per. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста _____________ Подпись специалиста ________