Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной политики Красноярского

края государственной услуги по предоставлению

в 2020 году адресной материальной помощи

на компенсацию расходов на изготовление и ремонт

зубных протезов участникам (инвалидам) Великой

Отечественной войны, жителям блокадного

Ленинграда, бывшим несовершеннолетним узникам

концлагерей, гетто и других мест принудительного

содержания, созданных фашистами и их союзниками

в период Второй мировой войны

                           Руководителю территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения" по

                           ______________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                           от ___________________________________________

                                      (Ф.И.О. без сокращений)

                           ______________________________________________

                           проживающего по адресу: ______________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           контактный телефон: __________________________

                           ______________________________________________

                           e-mail: ______________________________________

                                Заявление

             о предоставлении адресной материальной помощи

    на компенсацию расходов на изготовление и ремонт зубных протезов

     Прошу  предоставить  мне адресную материальную помощь на компенсацию

расходов  на  изготовление  и  (или)  ремонт зубных протезов по категории

(нужное отметить):

	участник Великой Отечественной войны;
	инвалид Великой Отечественной войны;
	житель блокадного Ленинграда;
	бывший несовершеннолетний узник концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны.

     Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: ______________________________________________________

     Адресную материальную помощь прошу:

     1)  перечислить  на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской

карты):

__________________________________________________________________________________

открытый в ____________________________________________________________

(наименование российской кредитной организации)

     2) выплатить через отделение почтовой связи _______________________________________.

(номер отделения почтовой связи)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

	по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)
	путем почтового отправления
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого приложения на _______________ листах.

     Сведения о представителе заявителя

(заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"__" _________________ 20__ г.                    _______________________

           (дата)                                   (подпись заявителя)

N ________________________

рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ ФИО специалиста _____________ Подпись специалиста ________