Приложение N 1. Заявление о назначении компенсация стоимости проезда к месту проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения беременных женщин и обратно

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению компенсации стоимости

проезда к месту проведения медицинских консультаций,

обследования, лечения, пренатальной (дородовой)

диагностики нарушений развития ребенка,

родоразрешения беременных женщин и обратно

                                    Начальнику территориального отделения

                                    Краевого государственного казенного

                                    учреждения "Управление социальной

                                    защиты населения" по

                                    _____________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                    от __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    _____________________________________

                                    Сведения о месте жительства (почтовый

                                    индекс, наименование региона, района,

                                    города, иного населенного пункта,

                                    улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон: _________________

                                Заявление

     о назначении компенсация стоимости проезда к месту проведения

     медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной

          (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка,

               родоразрешения беременных женщин и обратно

     В  соответствии с Законом Красноярского края от 30.06.2011 N 12-6043

"О    дополнительных  мерах  социальной  поддержки  беременных  женщин  в

Красноярском крае" прошу предоставить компенсацию стоимости проезда:

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: _______________________________

     3. Компенсацию стоимости проезда прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование российской кредитной организации)

     4. Выплатить через отделение почтовой связи N ______________.

     5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

         - по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)

        - путем почтового отправления

         - в личный кабинет в федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" (в том

числе,  в  случае  отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов,

предоставленных в электронной форме)

     6. Имею следующие доходы (при их наличии):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе
Доходы, получаемые от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний
Доходы физических лиц, осуществл