Приложение. Образец заполнения заявление о назначении компенсация стоимости проезда к месту проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения беременных женщин и обратно

Приложение

к технологической схеме

предоставления министерством социальной

политики Красноярского края государственной

услуги по предоставлению компенсации стоимости

проезда к месту проведения медицинских консультаций,

обследования, лечения, пренатальной (дородовой)

диагностики нарушений развития ребенка,

родоразрешения беременных женщин и обратно

                                    Начальнику территориального отделения

                                    Краевого государственного казенного

                                    учреждения "Управление социальной

                                    защиты населения" по Советскому району

                                    _____________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                    Петровой Н.Е.________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                    от Ивановой Марии Ивановны

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                    _____________________________________

                                    Сведения о месте жительства (почтовый

                                    индекс, наименование региона, района,

                                    города, иного населенного пункта,

                                    улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

                                    г. Красноярск, ул. Мира, д.1, кв. 1

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон: 2-333-333

                                Заявление

      о назначении компенсация стоимости проезда к месту проведения

      медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной

           (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка,

                родоразрешения беременных женщин и обратно

     В  соответствии с Законом Красноярского края от 30.06.2011 N 12-6043

"О    дополнительных  мерах  социальной  поддержки  беременных  женщин  в

Красноярском крае" прошу предоставить компенсацию стоимости проезда:

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

2. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

Паспорт серия 00 00 N 000000, 10.10. 2010 г.

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

выдан Отделом УФМС Росси по Ивановскому району,

     3.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: ____9202020301_________________

     4. Компенсацию стоимости проезда прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

  /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

N | || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

  \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

открытый в ______________________________________________________________

                  (наименование российской кредитной организации)

Выплатить через отделение почтовой связи N _060_________.

     5. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

 | | -  по  электронной  почте  (в  том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)

 |х| - путем почтового отправления

 | | -  в  личный  кабинет  в  федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" (в том

числе,  в  случае  отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов,

предоставленных в электронной форме)

     6. Имею следующие доходы (при их наличии):

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Наименование и адрес организации, где получены доходы
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей	-
Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе	-
Доходы, получаемые от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний	-
Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность	-
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)	-
Доходы от сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам	-

     7.  Сведения  о  супруге  заявителя  и детях заявителя (при наличии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии):

супруг: Иванов Денис Петрович____________________;

Дети: __-

_________________________________________________________________________

     8. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)
1	Документ, удостоверяющий личность заявителя	1
2	Копия документа, подтверждающего направление по медицинским показаниям заявителя по заключению врачебной комиссии медицинских организаций, являющегося основанием для проезда заявителя к месту проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения и обратно	1
3	Документы, подтверждающие факт проведения медицинских консультаций, обследования, лечения, пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, родоразрешения заявителя	1
4	Справка о доходах физического лица по форме 2-НДФЛ на Иванову М.И.	1
5	Справка о доходах физического лица по форме 2-НДФЛ на Иванова Д.П.	1
6	проездные документы (билеты)	4

     Итого приложения на 9 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

"20"____февраля ___________ 2020__ г.              ______________________

                                                     (подпись заявителя)

N _________123_____________

    рег. номер заявления

Принял документы
	Дата		Подпись специалиста
	20.02.2020

-------------------------------------------------------------------------

                              Линия отрыва

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ______ Иванова И.И._____________________

Регистрационный номер заявления ______________123 _______________________

Документы в количестве _______6_____ штук принял:

Дата 20.02.2020 ФИО специалиста _ Сидорова С.И _ Подпись специалиста ____