Приложение N 1. Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1

к Технологической схеме предоставления государственной

услуги по предоставлению в 2020 году адресной

материальной помощи на компенсацию расходов на проезд

по территории Красноярского края на всех видах транспорта

(кроме такси) в период празднования 75-й годовщины

Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов

к месту следования и обратно ветеранам Великой

Отечественной войны из числа лиц, указанных в пункте 1

статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ

"О ветеранах", бывшим несовершеннолетним узникам

концлагерей, гетто и других мест принудительного

содержания, созданных фашистами и их союзниками

в период Второй мировой войны, и сопровождающим их лицам

Образец заполнения заявления о предоставлении государственной услуги

                           Руководителю территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Управление социальной защиты населения" по

                           г. Ачинску и Ачинскому району Красноярского

                           края

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                           В.В. Иванову

                                            (Ф.И.О.)

                           от Петрова Петра Петровича

                                    (Ф.И.О. без сокращений)

                           проживающего по адресу: 660000, г. Ачинск,

                           ул. Ачинская, д. 1

                           контактный телефон: 8-391-00-123-45-67

                           e-mail: mymail@mail.com

                                Заявление

      о предоставлении адресной материальной помощи на компенсацию

       расходов на проезд по территории Красноярского края на всех

        видах транспорта (кроме такси) в период празднования 75-й

     годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов

     Прошу  предоставить  мне адресную материальную помощь на компенсацию

расходов  на  проезд  по  территории  Красноярского  края  на  всех видах

транспорта  (кроме  такси)  в период празднования 75-й годовщины Победы в

Великой  Отечественной войне 1941-1945 годов к месту следования и обратно

по категории (нужное отметить):

     ветеран  Великой  Отечественной  войны  из  числа  лиц,  указанных в

пункте 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах";

     бывший  несовершеннолетний  узник  концлагерей,  гетто и других мест

принудительного содержания;

     лицо,  сопровождающее  ветерана Великой Отечественной войны из числа

лиц,  указанных  в  пункте 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 N

5-ФЗ "О ветеранах";

     лицо,     сопровождающее    бывшего    несовершеннолетнего    узника

концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания.

     Маршрут следования:

г. Красноярск - Красноярский край, п. Емельяново - г. Красноярск

(указать маршрут к месту следования и обратно)

     Сведения  о  ветеране  Великой  Отечественной  войны  из  числа лиц,

указанных  в  пункте  1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ

"О  ветеранах", или о бывшем несовершеннолетнем узнике концлагерей, гетто

и   других  мест  принудительного  содержания,  осуществившем  проезд  по

территории  Красноярского  края  в  период  празднования  75-й  годовщины

Победы  в  Великой  Отечественной  войне  1941-1945  годов,  в  отношении

которого  совершено сопровождение (заполняется в случае подачи документов

сопровождающим лицом или представителем сопровождающего лица):

ФИО (полностью): _________________________________________________________________,

льготная категория (нужное отметить):

ветеран Великой Отечественной войны из числа лиц, указанных в п.1 ст.2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах

бывший несовершеннолетний узник концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания

     Сведения  о  наличии (отсутствии) у заявителя (сопровождающего лица)

открытого  Пенсионным  фондом РФ индивидуального лицевого счета в системе

индивидуального (персонифицированного) учета: 111-222-333 44

Адресную материальную помощь прошу:

     1)  перечислить  на мой лицевой счет (счет по вкладу/счет банковской

карты):

1111-2222-3333-4444

открытый в ПАО "Сбербанк"

(наименование российской кредитной организации)

     2) выплатить через отделение почтовой связи _______________________.

                                         (номер отделения почтовой связи)

     Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     по  электронной  почте  (в  том  числе,  в  случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     путем почтового отправления

     в  личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных

услуг  (в  том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению документов,

предоставленных в электронной форме)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)
1.	Копия паспорта гражданина Российской Федерации	2
2.	Копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны	1
3.	Оригиналы проездных документов	1
4.	Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	1

     Итого приложения на 5 листах.

     Сведения     о    представителе    заявителя    или    представителе

сопровождающего лица

(заполняется в случае подачи заявления представителем или представителем

                      сопровождающего лица)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"6" апреля 2020 г.                                       ПЕТРОВ

      (дата)                                     (подпись заявителя)

N ________________________

    рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ ФИО специалиста _____________ Подпись специалиста _______