Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодного пособия на проведение летнего оздоровительного отдыха детей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению ежегодного

пособия на проведение летнего

оздоровительного отдыха детей

                                    Начальнику территориального отделения

                                    Краевого государственного казенного

                                    учреждения "Управление социальной

                                    защиты населения" по

                                    _____________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                    от __________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон

                                    e-mail ______________________________

                                Заявление

        о предоставлении ежегодного пособия на проведение летнего

                     оздоровительного отдыха детей

     В  соответствии  с Постановлением Правительства Российской Федерации

от  29.12.2008  N 1051 прошу предоставить ежегодное пособие на проведение

летнего оздоровительного отдыха детей:

_________________________________________________________________________

        (указать фамилию, имя, отчество, возраст ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя:

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия и номер документа, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом РФ индивидуального лицевого счета: _______________________________

     3. Ежегодное пособие прошу:

     Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

(наименование российской кредитной организации)

Выплатить через отделение почтовой связи N ______________.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

         - по электронной почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению заявления и документов, представленных в электронной форме)

       - путем почтового отправления

         - в личный кабинет в федеральной государственной информационной

системе  "Единый  портал  государственных  и  муниципальных услуг" (в том

числе,  в   случае отказа в приеме к рассмотрению заявления и документов,

предоставленных в электронной форме)

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

Итого приложения на _______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Даю    свое   согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в

соответствии  с  требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     С  проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН" подлинности,

представленных  мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в

них сведений согласен(на).

     Предупрежден(а),    что    обязан(а)    своевременно   информировать

уполномоченное    учреждение  об  изменении  данных,  представленных  для

принятия   решения  о  назначении  пособия  (перемена  места  жительства,

окончание    совместного   проживания  с  ребенком,  принятие  решения  о

прекращении опеки либо попечительства и др.).

"__" _________________ 202__ г.                    ______________________

                                                     (подпись заявителя)

N ______________________

   рег. номер заявления

Принял документы
	Дата		Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                Линия отрыва

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ____________ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста ___________ Подпись специалиста ___________