Приложение

Утверждено

постановлением мэрии города

муниципального образования

"Город Биробиджан"

Еврейской автономной области

от 17 июня 2020 г. N 926

Мэру города

____________________

____________ 20____г.

(дата)

Заявление
о предоставлении социальной выплаты

Я, _____________________________________________________

                    (полные ФИО)

Дата рождения: ___ __________________ ________ г.

Адрес (по прописке): _________________________________________________________________________ _________________________________

Паспорт: серия _______________, номер _________________,

дата выдачи ________________________, кем выдан _________________________________________________________________________ ______________,

телефон __________________________.

Прошу предоставить мне социальную выплату для платы услуги по дневному уходу (содержанию) за детьми дошкольного возраста в размере 250 рублей за каждый день посещения ребенком. Социальную выплату прошу перечислять на л/с ___________________________________________,

в банке ____________________________________________.

Полные ФИО ребенка _________________________________________________________________________ ___________________________.

Дата рождения ребенка _____________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

копия паспорта претендента на получение;

копия свидетельства о рождении ребенка (копия паспорта второго родителя при его наличии);

копия договора с поставщиком услуги (договор должен быть заключен с родителем (законным представителем), подавшим заявление о предоставлении социальной выплаты) с приложением копий: свидетельство регистрации, устава (для юридического лица), выписки из Единого государственного реестра юридических лиц.

Подпись ______________________________