Приложение 3. Отчет о работе мобильных мультидисциплинарных патронажных бригад (для ЛОКГУ ЦСЗН)

Приложение 3
к Порядку...

(Форма)

                              Отчет 

   о работе мобильных мультидисциплинарных патронажных бригад по

             состоянию на "__" _____________ 20__ года*

Муниципальный район	Количество выездов	Количество ДИП, посещенных и обследованных в ходе выездов, в том числе			Количество ДИП (по итогам посещения)
		определена степень когнитивной сохранности	по шкале Бартела	по шкале Лаутона	включенных в реестр потенциально нуждающихся в социальном обслуживании	признанных нуждающимися в социальном обслуживании	в отношении которых пересмотрена ИППСУ	в отношении которых подтверждена актуальность действующей ИППСУ	у которых не утрачена способность к самообслуживанию (100 баллов по шкале Бартела)**
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель ЛОГКУ ЦСЗН _____________ ____________________________

                          (подпись)       (фамилия, инициалы)

   ____________

   * Нарастающим итогом.

   ** В случае заполнения графы необходимо пояснение в примечании к

отчету.