Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении путевки в детские санатории и санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия и заявления о предоставлении путевок с частичной оплатой и компенсации части расходов по приобретению путевки в организации, осуществляющие санаторно-курортное лечение детей, в соответствии с имеющейся лицензией, и организации, оказывающие санаторно-курортную помощь детям в соответствии с имеющейся лицензией

Приложение N 1
к Положению
о реализации предоставления мер
социальной поддержки в виде предоставления
путевок бесплатно, предоставления путевок
с частичной оплатой и компенсации части
расходов по приобретению путевки

Заявление
о предоставлении путевки в детские санатории и санаторно-оздоровительные центры (лагеря) круглогодичного действия

В комиссию по организации отдыха
и оздоровления детей организации
________________________/__________________________
района города Нижнего Новгорода
(нужное указать: название организации либо район города)
гр. _______________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт _______ N ______________________
выдан _____________________________________
_________________________________,
проживающего (ей) по адресу: ________________
____________________________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку в ______________________________________________________,

(наименование организации, осуществляющей санаторно-курортную помощь и/или санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией)

в период с _____________по _____________ 20__ года, моему ребенку ___________________________ (ФИО ребенка) _____________ года рождения, обучающемуся в _________________________ (школа, класс).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию заполненных страниц паспорта получателя.

2. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.

3. Справку 070/у-04 от ______ года.

4. Справку с места обучения ребенка.

5. Документы, подтверждающие принадлежность получателя к одной из категорий, имеющих право на получение путевки (перечислить):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

О том, что мера социальной поддержки в форме предоставления путевки либо компенсации расходов по приобретению путевки в санаторий, санаторно-оздоровительный центр может быть предоставлена один раз в год ребенку до 15 лет включительно на момент заезда в оздоровительную организацию, проинформирован(а).

На обработку персональных данных согласен ___________________.

Подпись получателя

Дата ___________________________________

Заявление принято "__" _________ 20__ года в _______ час.

_________________________________________ (должность, ФИО)

_______________________________ (должность, ФИО)

(подпись лица, принявшего заявление)

Заявление
о предоставлении путевок с частичной оплатой и компенсации части расходов по приобретению путевки в организации, осуществляющие санаторно-курортное лечение детей, в соответствии с имеющейся лицензией, и организации, оказывающие санаторно-курортную помощь детям в соответствии с имеющейся лицензией

В комиссию по организации отдыха
и оздоровления детей организации
________________________/__________________________
района города Нижнего Новгорода
(нужное указать: название организации либо район города)
гр. ________________________________________________
___________________________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт _______ N _______________
выдан _____________________________________________,
____________________________________________________
проживающего (ей) по адресу: _________________________
_____________________________________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку с частичной оплатой/компенсировать расходы по приобретению путевки в _________________________________________________________________________ ____

(наименование организации, осуществляющей санаторно-курортную помощь и/или санаторно-курортное лечение детей в соответствии с имеющейся лицензией)

На _______ год моему ребенку ___________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка)

обучающемуся в _______________________________________________________________.

(школа, класс)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копию заполненных страниц паспорта получателя.

2. Копию свидетельства о рождении (паспорта) ребенка.

3. Справку 070/у-04 от ______ года.

4. Справку с места обучения ребенка.

5. Копию первой страницы сберегательной книжки или иного документа с указанием номера расчетного счета в банке, расположенном на территории Нижегородской области.

Пункты 6, 7, 8 см. на обороте

Реквизиты банка

Наименование банка _________________________________________________

БИК _______________________________________________________________

КПП _______________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________

Корреспондентский счет ______________________________________________

О том, что мера социальной поддержки в форме предоставления путевки либо компенсации расходов по приобретению путевки в санаторий, санаторно-оздоровительный центр может быть предоставлена один раз в год ребенку до 15 лет включительно на момент заезда в оздоровительную организацию, проинформирован(а).

На обработку персональных данных согласен ___________________________

Подпись получателя

Дата ______________________

Заявление принято "__" _________ 20__ года в _______ час.

_________________________________________ (должность, ФИО)

Подпись лица, принявшего заявление

Оборотная сторона заявления (заполняется после получения уведомления о предоставлении компенсации расходов и по возвращении ребенка из санатория, санаторно-оздоровительного центра).

6. Отрывной талон к путевке с _____ по ______ 20___ года в

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(полное наименование оздоровительной организации, адрес местонахождения)

7. Квитанцию об оплате путевки родителем

8. Документы оздоровительной организации (в случае, если организация находится за пределами Нижегородской области):

Заверенную копию лицензии N _____________ на медицинскую деятельность,

Заверенную копию лицензии N ____________________ на образовательную деятельность или договора с ________________(наименование образовательной организации) от _______ N ________ об оказании образовательных услуг.

Документы приняты "__" _________ 20__ года в _______ час.

_________________________________________

(должность, ФИО)

Подпись лица, принявшего документы