Приложение N 1

Приложение N 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 14 февраля 2014 г. N 323
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате республиканской единовременной
денежной выплаты лицам, награжденным
орденом "Родительская слава"

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате республиканской
единовременной денежной выплаты
лицам, награжденным орденом
"Родительская слава"

(Рекомендуемая форма)

          В ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере

          социальной защиты населения" __________________________________

                                            (наименование города, района)

Прошу  предоставить   государственную  услугу   "Назначение   и   выплата

республиканской   единовременной  денежной  выплаты  лицам,  награжденным

орденом "Родительская слава"

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес регистрации            ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(1)             ________________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес регистрации            ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(2)                 ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(3) ____________________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(4)             _________________________________________________

Электронная почта*(5)   _________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной почты  ____________________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной

почтовой связи*(6)           ____________________________________________

Банк*(7)                     ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

__________________                     __________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(3) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(5) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(6) Указывается наименование почтового отделения

*(7) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".