Приложение N 1. Подписной лист. Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕН
постановлением Центральной
избирательной комиссии
Российской Федерации

от 19 июня 2020 г. N 253/1870-7

                                        ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

            Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской

                          Федерации "__" ___________ 20__ года

                                     (дата голосования) 1

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от _________________________________________________

                                                                (наименование политической партии)

кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу Республика Татарстан (Татарстан) -

Нижнекамский одномандатный избирательный округ N 28 гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество)

родившегося ___________________, работающего ___________________________________________________________,

             (дата рождения)              (основное место работы или службы, занимаемая должность или род

                                                                        занятий)

проживающего ____________________________________________________________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где

                                               находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

                                     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                   гражданина, наименование или код выдавшего его органа, подпись лица,

                                               осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат __________________________________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

------------------------------

¹ Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

------------------------------