Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения (согласия) нанимателю
жилого помещения муниципального жилищного
фонда на вселение других граждан в качестве
членов семьи, проживающих совместно с нанимателем"

Управление жилищной политики

администрации города Югорска

__________________________________

__________________________________

(полностью фамилия, имя, отчество

нанимателя жилого помещения)

проживающего(щей) в городе Югорске по адресу:

____________________________________________

телефон_____________________________________,

адрес электронной почты______________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать разрешение (согласие) мне как нанимателю жилого помещения муниципального жилищного фонда: квартиры N ________ в доме N _________ по улице ________________________________ в городе Югорске, проживающего по договору социального найма от ___________ N _____________ на вселение в указанное жилое помещение граждан в качестве членов семьи, проживающих совместно с нанимателем, а именно:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить) (нужное отметить):

нарочно в МФЦ

нарочно в Управлении

посредством почтовой связи

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ______

                            (наименование документа, количество экземпляров)

2) _________________________________________________________________________ ______

                            (наименование документа, количество экземпляров)

3) _________________________________________________________________________ ______

                            (наименование документа, количество экземпляров)

4) _________________________________________________________________________ ______

                            (наименование документа, количество экземпляров)

5) _________________________________________________________________________ ______

                            (наименование документа, количество экземпляров)

___________ ______________________________________ "___" _________________ 20___ года

                               (подпись) (Ф.И.О. нанимателя)                                  (дата)

Подписи членов семьи нанимателя на вселение других граждан в качестве членов семьи:

_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)
_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)
_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)
_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)
_____________________	_____________________	"___" _________________ 20___ года
(Ф.И.О.)	(подпись)

Заявление принял __________________________(Ф.И.О подпись уполномоченного лица)

Зарегистрировано в книге регистрации заявлений граждан за N ________от ___________

Подпись должностного лица _______________________________