Приложение 3. Заявление о выдаче разрешения

Приложение 3
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 10.06.2020 N 1015

Главе города

от _____________________________________

(наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество физического лица)

_______________________________________

(адрес места нахождения/жительства)

телефон: _____________, факс: _____________

эл.почта: _______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией города Когалыма, посадки (взлета) на расположенные в границах города Когалыма площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Прошу выдать разрешение на выполнение над территорией города Когалыма: ________________

____________________________________________________________________ _______________

(авиационных работ, парашютных прыжков, подъема привязных аэростатов, демонстрационных полетов, полетов                                     беспилотного летательного аппарата, посадки (взлета) на площадку)

с целью: _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _______________

на воздушном судне: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать количество и тип воздушных судов, государственный регистрационный

(опознавательный) знак воздушного судна (если известно заранее)

место использования воздушного пространства (посадки (взлета)): ____________________________

____________________________________________________________________ ________________.

 (район проведения авиационных работ, демонстрационных полетов, посадочные

          площадки, площадки приземления парашютистов, место подъема привязного,

                                 полетов беспилотного летательного аппарата)

Срок использования воздушного пространства:

дата начала использования: _________________;

дата окончания использования: _________________;

время использования воздушного пространства (посадки (взлета)):

____________________________________________________________________ ___________.

                     (планируемое время начала и окончания использования воздушного пространства)

Разрешение или решение об отказе в выдаче разрешения прошу выдать: лично/направить по электронной почте/направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

Приложение:

____________________________________________________________________ ________

                                         (документы, прилагаемые к заявлению)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"____" ___________ 20___ г.                   ________________________________

                                                                                  (подпись, расшифровка подписи)

¹ В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных, в том числе данных, содержащихся в представленных мною документах - бессрочно.

Настоящее согласие дано мною в целях предоставления разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над территорией города Когалыма, посадки (взлета) на расположенные в границах города Когалыма площадках, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления письменного отзыва оператору персональных данных.

"____" ___________ 20___ г.                       ________________________________

                                                                                (подпись, расшифровка подписи)

--------------------------------

¹ Заполняется в случае направления заявления от имени физического лица