Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области

Заявление
на участие в конкурсе по предоставлению из областного бюджета субсидий некоммерческим микрофинансовым организациям

_____________________________________________________________

(полное наименование участника)

Прошу предоставить субсидию из областного бюджета на развитие системы микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 26 октября 2012 года N 912-п "О порядке предоставления из областного бюджета некоммерческим микрофинансовым организациям субсидий на развитие системы микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства".

В случае изменения реквизитов обязуюсь уведомить министерство экономического развития, инвестиций, туризма и внешних связей Оренбургской области и направить соответствующую справку из кредитной организации об открытии (наличии) счета с реквизитами банка (наименование, БИК, корреспондентский счет) и своими реквизитами (полное наименование, ИНН, КПП, тип счета) для перечисления субсидии в течение 5 рабочих дней.

Контактная информация участника:

индекс ____________, почтовый адрес ___________________________,

номер телефона (____________) __________, номер факса __________

адрес электронной почты ______________________________________

ответственный за реализацию программы микрофинансирования

_____________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Реквизиты участника:

ИНН/КПП ____________________________________________________

расчетный счет _______________________________________________

банк получателя ______________________________________________

корр. счет ___________________________________________________

БИК ________________________________________________________

Достоверность представленных сведений гарантирую. С условиями предоставления субсидии ознакомлен, согласен и обязуюсь их соблюдать.

(наименование должности руководителя участника)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"___" ____________ 20___ года

М.П.

Информация
для проведения оценки участника

1000	Территориальная доступность услуг участника по предоставлению микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства
1100	Наименование городского округа, в котором имеется возможность сдать документы на предоставление микрозайма	документ-подтверждение
1101

1200	Наименование муниципального района, в котором имеется возможность сдать документы на предоставление микрозайма	документ-подтверждение
1201

2000	Эффективность использования средств, полученных на реализацию микрофинансовой программы ()
2100	Наименование показателя	значение (тыс. рублей)
2101	Остаток совокупного портфеля действующих микрозаймов, выданных за счет средств субсидий из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, по состоянию на _______________ (дата) ()
2102	Сумма средств субсидий, предоставленных для выдачи микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, по состоянию на _______________ (дата) (С)
2103	Сумма средств субсидий, предоставленных для выдачи микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в течение одного квартала до даты, указанной в стр. 2101, 2102 ()
2104	Остаток совокупного портфеля действующих микрозаймов, выданных субъектам малого и среднего предпринимательства за счет средств субсидий , предоставленных в течение одного квартала до даты, указанной в стр. 2101, 2102 ()
2200	Расчет показателя эффективности использования средств (стр. 2200) = ((стр. 2101) - (стр. 2104)) : ((стр. 2102) - (стр. 2103) х 100
3000	Доступность информации	адрес размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" для ознакомления
3100	Документ, устанавливающий порядок предоставления микрозаймов
3200	Информация о документах, которые необходимо представить для получения микрозайма:
3201	*)

4000	Уровень микрозаймов с просрочкой ()	значение (тыс. рублей)
4100	Остаток действующих микрозаймов с просрочкой, выданных субъектам малого и среднего предпринимательства за счет средств субсидий из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, по состоянию на ____________ (дата) ()
4200	Расчет уровня (стр. 4200) = (стр. 4100) : (стр. 2101) х 100

*) Указываются документы в соответствии со строкой 3200.

Достоверность представленных сведений гарантирую.