Приложение

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 16 сентября 2014 г. N 1181-гг

                                                              Форма 3

     Нозология __________________________________________________________

     Дата: _____________________________

N строки		ВСЕГО	в т.ч. граждане трудоспособного возраста	в т.ч. граждане старше трудоспособного возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)	в т.ч. дети до 3 - х лет	в т.ч. дети с 3-х ДО 18-ти лет
1	Численность всех льготополучателей (чел.) (в рамках обл. программы "Социально значимые заболевания")
2	Численность получивших льготу (чел.) (в рамках обл. программы "Социально значимые заболевания")
3	Количество отпущенных упаковок (шт.)
4	Отпущено упаковок на сумму (руб.)

     Правила заполнения таблицы:

     строка    1:   указать  число  граждан  -  региональных  льготников,

страдающих социально значимыми заболеваниями;

     строка  2:  указать  число  граждан  из общего числа лиц (строка 1),

обратившихся за лекарственной помощью. Число;

     строка  3: указать количество отпущенных упаковок нарастающим итогом

с начала отчетного года;

     строка  4:  указать сумму, на которую отпущены упаковки, указанные в

строке 3.

Подпись ответственного лица: ____________________________________________