Приложение 2. Заявление о согласовании предоставления земельного участка

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления

	Председателю комитета по земельным ресурсам и землеустройству города Барнаула
	__________________________
	Ф.И.О

Фамилия ___________________________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________________________

* Отчество _________________________________________________________________________________

Место жительства ___________________________________________________________________________

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан), ____________________________________

N _____________________ серия _____________________ выдан ___________________________________

___________________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

ИНН ______________________________________________________________________________________

СНИЛС * __________________________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты ________________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

* Адрес регистрации юридического лица _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

ИНН/ОГРН /________________________________________________________________________________

(за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

* Номера контактных телефонов _______________________________________________________________

* Данные представителя _____________________________________________________________________

Ф.И.О. ____________________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (для граждан), _______________________

N __________________________ серия _____________________ выдан ______________________________

___________________________________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства __________________________________________________________________________,

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________________________________,

выданной (удостоверенной) ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

зарегистрированной ________________________________________________________________________,

Номера контактных телефонов ________________________________________________________________

Заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка на праве ____________________

(указать вид права)

без проведения торгов на основании ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(из числа оснований, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации)

с кадастровым номером ____________________________________________________________________,

(если границы участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости")

* расположенного по адресу: г. Барнаул, ______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________,

* площадью _______________________ кв. м (________________ га),

для целей _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

кадастровый(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов) ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(из которых предусмотрено образование испрашиваемых земельных участков)

реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории _______________________________

___________________________________________________________________________________________

(если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом)

реквизиты решения об изъятии земельного участка _______________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(в случае если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных нужд)

реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(в случае если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

Результат предоставления муниципальной услуги желаю получить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в Комитет
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ) (в случае подачи заявления через МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется Комитетом заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на городском портале (в случае обращения посредством городского портала)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление земельного участка, находящегося в муниципальной собственности, или земельного участка, государственная собственность на который не разграничена, без проведения торгов", необязательны для предоставления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, по запросу в порядке межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - гражданин (физические лица), юридическое лицо	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в заявлении, органом, предоставляющим муниципальную услугу, с целью предоставления муниципальной услуги. Согласие на обработку персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), в том числе о возврате заявления (направление уведомления о возврате заявления) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________20___г.	__________________	________________________
(дата подачи (направления) заявления)	(подпись заявителя)	(Ф.И.О. заявителя)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.