Приложение

Приложение
к постановлению Правительства Приморского края
от 19.06.2020 N 543-пп

"Приложение
к Порядку принятия решений об оказании в экстренных
случаях бесплатной юридической помощи гражданам,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации

Форма

                               __________________________________________

                                (наименование участника государственной

                               __________________________________________

                                 системы бесплатной юридической помощи)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    об оказании в экстренном случае бесплатной юридической помощи

Я, ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

нахожусь в трудной жизненной ситуации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)

и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с  наступлением

экстренного случая ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указать, в чем заключается экстренный случай)

Бесплатная юридическая помощь требуется по вопросу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать существо вопроса)

Ответ прошу направить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать способ информирования, адрес, телефон)

Приложение:

1.

2.

3.

                                  ______ ________________________________

                                  (дата) (подпись, расшифровка подписи)".