Приложение N 2. Заявление о заключении договора об экспертном сопровождении (форма)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы проектной документации
и (или) результатов инженерных изысканий"

                             Форма заявления

             о заключении договора об экспертном сопровождении

На фирменном бланке

(для юридического лица)

                                  Главное управление государственного

                                  строительного надзора и государственной

                                  экспертизы Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о заключении договора об экспертном сопровождении

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, (органа государственной власти,

     иного государственного органа, органа местного самоуправления)/

        фамилия, имя. отчество физического лица (индивидуального

         предпринимателя). Место нахождения - юридического лица/

    почтовый адрес физического лица (индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество руководителя)

действующего на основании _______________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа

                             о представительстве/ реквизиты документа,

                          удостоверяющего личность (для физического лица)

направляет документы для заключения договора об экспертном сопровождении

     1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

     1.1 Наименование объекта  (объектов)  предполагаемого  строительства

(реконструкции, капитального ремонта, сноса, работ по сохранению объектов

культурного наследия (памятников истории и  культуры)  народов Российской

Федерации):

_________________________________________________________________________

   (в соответствии с документом, на основании которого принято решение

                   о подготовке проектной документации)

     1.2. Почтовый (строительный) адрес  объекта  (объектов) капитального

строительства:

________________________________________________________________________;

     1.3. Функциональное назначение объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________;

     1.4. Основные технико-экономические показатели объекта капитального

строительства:

- общая площадь здания: ________________________________________________;

- общая площадь застройки: _____________________________________________;

- объем: _______________________________________________________________;

- протяженность: _______________________________________________________;

- количество этажей: ___________________________________________________;

- производственная мощность: ___________________________________________;

- другие: ______________________________________________________________.

     1.5.  Кадастровый  номер  земельного участка (земельных участков), в

пределах  которого  (которых)  расположен  или  планируется  расположение

объекта  капитального  строительства  (не  являющегося линейным объектом)

(номер  и  дата утверждения градостроительного плана земельного участка и

(или) документации по планировке территории):

________________________________________________________________________.

     2.   Идентификационные  сведения  об  исполнителях  работ  -  лицах,

осуществивших  подготовку проектной документации и выполнивших инженерные

изыскания    (При    наличии  нескольких  лиц,  осуществивших  подготовку

проектной    документации   и  (или)  выполнивших  инженерные  изыскания,

приводятся  сведения  по каждому такому лицу, при этом первым указывается

лицо, выполняющее функцию генерального проектировщика):

     2.1.    Полное  наименование  юридического  лица,  ИНН,  ОГРН,  КПП/

фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  СНИЛС,  ОГРН  индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     2.2.  Место  нахождения  юридического лица, адрес, адрес электронной

почты   (при  наличии),  телефон  (при  наличии)  почтовый  адрес,  адрес

электронной      почты    (при    наличии)    телефон    (при    наличии)

_________________________________________________________________________

     3.  Идентификационные  сведения о застройщике, техническом заказчике

(В  случае,  если застройщик (технический заказчик) и заявитель не одно и

то    же    лицо.  В  случае,  если  застройщик  (технический  заказчик),

обеспечившие  проведение  инженерных  изысканий, не является застройщиком

(техническим      заказчиком),    обеспечившим    подготовку    проектной

документации, сведения указываются отдельно):

     3.1.  Полное  наименование юридического лица (органа государственной

власти,  иного  государственного органа, органа местного самоуправления),

ИНН,  ОГРН,  КПП/  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  СНИЛС, ОГРН

физического лица (индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     3.2.  Место  нахождения юридического лица и адрес, адрес электронной

почты   (при  наличии),  телефон  (при  наличии)  почтовый  адрес,  адрес

электронной        почты        (при        наличии),     телефон    (при

наличии) _______________________________________________________________.

     Дополнительные сведения:

     4.  Сведения  о  наличии  положительных  заключений  государственной

экспертизы      (реквизиты    заключения,    наименование    организации,

подготовившей заключение):

_________________________________________________________________________

     5.   Сведения  о  включении  объекта  капитального  строительства  в

инвестиционный  проект,  реализуемый  в  рамках  федерального  проекта  в

составе    национального    проекта,   регионального  проекта  в  составе

федерального  проекта (с указанием наименования национального проекта): _

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  заявителя для заключения договора (В случае осуществления

оплаты  по  договору  на  проведение  государственной  экспертизы третьим

лицом, дополнительно указываются реквизиты плательщика).

     1.    Заказчик   по  договору  (полное  и  сокращенное  наименование

юридического  лица (органа государственной власти, иного государственного

органа,  органа местного самоуправления) либо фамилия, имя, отчество (при

наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________,

     2.  Лицо,  подписывающее  договор (фамилия, имя, отчество, должность

физического   лица,  на  основании  чего  действует/реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность, страховой номер индивидуального лицевого счета

в  системе  обязательного пенсионного страхования (для физического лица),

основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (для индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     3. Место нахождения заказчика по договору: ________________________,

     4. Почтовый адрес заказчика по договору: __________________________,

     5. Адрес электронной почты (e-mail): ______________________________,

     6. Телефон/факс организации, бухгалтерии: _________________________,

     7. Реквизиты юридического лица:

        ИНН/КПП: _______________________________________________________,

        ОГРН: __________________________________________________________,

     8. Банковские реквизиты: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Основания   для  заключения   муниципального   (государственного)

контракта в соответствии с ч. 1 ст. 93  Федерального закона  от  5 апреля

2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров,  работ,

услуг для  обеспечения  государственных  и  муниципальных нужд"  (далее -

Федеральный закон N 44-ФЗ) ____________________________________________ и

источник финансирования оплаты за предоставление  государственной  услуги

_________________________________________________________________________

  (в случае, если муниципальный (государственный) контракт заключается в

                соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ)

_____________________ __________________ ________________________________

      (должность)          (подпись)             (И.О. Фамилия)