Приложение N 1. Заявление о проведении (повторной) государственной экспертизы (форма)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы проектной документации
и (или) результатов инженерных изысканий"

                             Форма заявления

                 о проведении государственной экспертизы

На фирменном бланке

(для юридического лица)

                                  Главное управление государственного

                                  строительного надзора и государственной

                                  экспертизы Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о проведении (повторной) государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, (органа государственной власти,

     иного государственного органа, органа местного самоуправления)/

        фамилия, имя. отчество физического лица (индивидуального

         предпринимателя). Место нахождения - юридического лица/

    почтовый адрес физического лица (индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество руководителя)

действующего на основании _______________________________________________

                                (наименование и реквизиты документа

                             о представительстве/ реквизиты документа,

                          удостоверяющего личность (для физического лица)

направляет на ___________________________________________________________

                (вид направляемой документации: - экспертизу проектную

                 документацию и (или) результаты инженерных изысканий;

                 проверку достоверности определения сметной стоимости)

     1. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

     1.1 Наименование объекта  (объектов)  предполагаемого  строительства

(реконструкции, капитального ремонта, сноса, работ по сохранению объектов

культурного наследия (памятников истории и  культуры)  народов Российской

Федерации):

_________________________________________________________________________

   (в соответствии с документом, на основании которого принято решение

                   о подготовке проектной документации)

     1.2. Почтовый (строительный) адрес  объекта  (объектов) капитального

строительства:

________________________________________________________________________;

     1.3. Функциональное назначение объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________;

     1.4. Основные технико-экономические показатели объекта капитального

строительства:

- общая площадь здания: ________________________________________________;

- общая площадь застройки: _____________________________________________;

- объем: _______________________________________________________________;

- протяженность: _______________________________________________________;

- количество этажей: ___________________________________________________;

- производственная мощность: ___________________________________________;

- другие: ______________________________________________________________.

     1.5.  Кадастровый  номер  земельного участка (земельных участков), в

пределах  которого  (которых)  расположен  или  планируется  расположение

объекта  капитального  строительства  (не  являющегося линейным объектом)

(номер  и  дата утверждения градостроительного плана земельного участка и

(или) документации по планировке территории):

________________________________________________________________________.

     2.   Идентификационные  сведения  об  исполнителях  работ  -  лицах,

осуществивших  подготовку проектной документации и выполнивших инженерные

изыскания    (При    наличии  нескольких  лиц,  осуществивших  подготовку

проектной    документации   и  (или)  выполнивших  инженерные  изыскания,

приводятся  сведения  по каждому такому лицу, при этом первым указывается

лицо, выполняющее функцию генерального проектировщика):

     2.1.    Полное  наименование  юридического  лица,  ИНН,  ОГРН,  КПП/

фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  СНИЛС,  ОГРН  индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     2.2.  Место  нахождения  юридического лица, адрес, адрес электронной

почты   (при  наличии),  телефон  (при  наличии)  почтовый  адрес,  адрес

электронной      почты    (при    наличии)    телефон    (при    наличии)

_________________________________________________________________________

     3.  Идентификационные  сведения о застройщике, техническом заказчике

(В  случае,  если застройщик (технический заказчик) и заявитель не одно и

то    же    лицо.  В  случае,  если  застройщик  (технический  заказчик),

обеспечившие  проведение  инженерных  изысканий, не является застройщиком

(техническим      заказчиком),    обеспечившим    подготовку    проектной

документации, сведения указываются отдельно):

     3.1.  Полное  наименование юридического лица (органа государственной

власти,  иного  государственного органа, органа местного самоуправления),

ИНН,  ОГРН,  КПП/  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  СНИЛС, ОГРН

физического лица (индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     3.2.  Место  нахождения юридического лица и адрес, адрес электронной

почты   (при  наличии),  телефон  (при  наличии)  почтовый  адрес,  адрес

электронной        почты        (при        наличии),     телефон    (при

наличии) _______________________________________________________________.

     4(1)*    Сведения  об  использовании  (о  причинах  неиспользования)

экономически  эффективной проектной документации повторного использования

(далее  - проектная документация повторного использования) при подготовке

проектной  документации,  представленной  для  проведения государственной

экспертизы,    в   случае  если  законодательством  Российской  Федерации

установлено    требование    о    подготовке   проектной  документации  с

обязательным    использованием    проектной    документации    повторного

использования: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5*. Сведения об источнике (источниках) и размере финансирования:

     5.1.  Сведения  об  источнике  (источниках) и размере финансирования

строительства    объекта    капитального    строительства,    планируется

осуществлять  за  счет  средств  (также указывается доля финансирования в

процентном отношении к полной стоимости проекта)

_________________________________________________________________________

     -    средства    федерального  бюджета,  средства  бюджета  субъекта

Российской  Федерации,  средства  местного  бюджета, собственные средства

застройщика и т д. (в соответствии со статьей 10 Бюджетного кодекса РФ)

     5.2.    Сведения   об  юридическом  лице,  в  случае  финансирования

строительства  (реконструкции, капитального ремонта) объекта капитального

строительства,  планируется  осуществлять  полностью или частично за счет

средств  юридических  лиц,  созданных  Российской  Федерацией,  субъектом

Российской  Федерации,  муниципальным образованием, юридических лиц, доля

в  уставном  (складочном) капитале которых Российской Федерации, субъекта

Российской  Федерации,  муниципального  образования  составляет  более 50

процентов  (также  указывается доля финансирования в процентном отношении

к полной стоимости проекта):

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты решения по объекту капитального

 строительства, место нахождения, ИНН, ОГРН, КПП адрес электронной почты

                              (при наличии)

     6*. Сведения о сметной  или  предполагаемой  (предельной)  стоимости

объекта капитального строительства: _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются сведения о сметной или предполагаемой (предельной) стоимости

       объекта капитальною строительства, содержащиеся в решении

          о финансировании объекта капитального строительства)

Наименование и реквизиты решения (акта) по объекту капитального

строительства (при его наличии) ________________________________________.

                                   (наименованием реквизиты решения по

                                    объекту капитального строительства

                                             при его наличии)

     Дополнительные сведения:

     7.  Сведения  о  наличии  положительных  (отрицательных)  заключений

государственной    экспертизы    (реквизиты    заключения,   наименование

организации, подготовившей заключение): _________________________________

     8.   Сведения  о  включении  объекта  капитального  строительства  в

инвестиционный  проект,  реализуемый  в  рамках  федерального  проекта  в

составе    национального    проекта,   регионального  проекта  в  составе

федерального  проекта  (с  указанием наименования национального проекта):

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  заявителя для заключения договора (В случае осуществления

оплаты  по  договору  на  проведение  государственной  экспертизы третьим

лицом, дополнительно указываются реквизиты плательщика).

     1.    Заказчик   по  договору  (полное  и  сокращенное  наименование

юридического  лица (органа государственной власти, иного государственного

органа,  органа местного самоуправления) либо фамилия, имя, отчество (при

наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     2.  Лицо,  подписывающее  договор (фамилия, имя, отчество, должность

физического   лица,  на  основании  чего  действует/реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность, страховой номер индивидуального лицевого счета

в  системе  обязательного пенсионного страхования (для физического лица),

основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (для индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     3. Место нахождения заказчика по договору: _________________________

     4. Почтовый адрес заказчика по договору: ___________________________

     5. Адрес электронной почты (e-mail): _______________________________

     6. Телефон/факс организации, бухгалтерии: __________________________

     7. Реквизиты юридического лица:

        ИНН/КПП: ________________________________________________________

        ОГРН: ___________________________________________________________

     8. Банковские реквизиты: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Основания   для  заключения   муниципального   (государственного)

контракта в соответствии с ч. 1 ст. 93  Федерального закона  от  5 апреля

2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров,  работ,

услуг для  обеспечения  государственных  и  муниципальных нужд"  (далее -

Федеральный закон N 44-ФЗ) ____________________________________________ и

источник финансирования оплаты за предоставление  государственной  услуги

_________________________________________________________________________

  (в случае, если муниципальный (государственный) контракт заключается в

                соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ)

_____________________ __________________ ________________________________

      (должность)          (подпись)             (И.О. Фамилия)

     *  Указываются  в  случаях,  указанных  в  подпункте  "а"  пункта 13

Положения    об   организации  и  проведении  государственной  экспертизы

проектной  документации и результатов инженерных изысканий, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 05.03.2007 N 145