Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 19.06.2020 N 280а

Форма

В Департамент по молодежной

политике, физической культуре

и спорту Томской области

N заявки ________

Дата и время поступления заявки

____________________________

Заявка
на участие в областном конкурсе программ молодежных и детских общественных объединений

1. Название программы _____________________________________________.

2. Направление, в рамках которого подается заявка, ____________________.

3. Наименование (полное и сокращенное) юридического лица (далее - Соискатель), претендующего на участие в областном конкурсе программ молодежных и детских общественных объединений, _________________________.

4. Уставные цели и задачи Соискателя, в рамках которых планируется реализация программы, __________________________________________________.

5. Срок реализации программы (окончание программы не должно быть позднее 10 декабря текущего финансового года) _____________________________.

6. Целевые группы программы ______________________________________.

7. Ожидаемые итоги реализации программы:

7.1. Количество молодежи Томской области в возрасте от 14 до 30 лет, принимающей участие в мероприятиях программы, __________________________.

7.2. Территориальный охват программы (количество муниципальных образований Томской области, на территории которых будет реализована программа) _____________________________________________________________.

8. Цели программы ________________________________________________.

9. Задачи программы:

1) _______________________________________________________________

2) _______________________________________________________________.

10. Обоснование необходимости реализации программы. Актуальность проблемы, на решение которой направлена программа, и обоснование ее значимости __________________________________________________________.

11. Описание программы (не более 2 страниц) _________________________.

12. Команда программы (кадры, привлекаемые для работы над программой)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Образование, опыт работы, включая опыт реализации социально значимых программ и проектов	Зона ответственности в реализации программы

13. Материально-техническое оснащение программы, информационные ресурсы Соискателя (указать с количественными показателями):

помещение

(Наличие собственного и (или) арендованного помещения (адрес, площадь, срок аренды)

оборудование

(Наличие собственного оборудования и (или) арендованного (указать арендодателя) для реализации программы/необходимость в приобретении оборудования)

средства массовой информации

(Собственные периодические издания, публикация о реализуемых проектах и программах на информационных страницах в сети "Интернет" организаций-партнеров (указать названия средств массовой информации, даты и названия публикаций)

другое

(Указать, что именно)

14. Организационный план реализации программы (поэтапный)

N п/п	Наименование мероприятия программы	Содержание мероприятия программы	Сроки реализации	Показатели мероприятий программы
				количественный показатель мероприятия, ед. измерения	значение показателя	качественный показатель мероприятия
1.
....

15. Основные партнеры в реализации программы. Перечислите организации, учреждения, которые будут участвовать в программе в качестве партнеров (с указанием их официального наименования), _______________________________.

16. Финансирование программы

Полная стоимость программы (в рублях)

_________________________________

Запрашиваемая сумма (в рублях)

_____________________________

Размер софинансирования за счет внебюджетных (собственных) средств Соискателя (в рублях)

___________________________________

17. Сведения о Соискателе:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя Соискателя, номер телефона, адрес электронной почты _______________________

Юридический адрес организации ____________________________________

Почтовый адрес организации _______________________________________

Главный бухгалтер (при наличии), телефон ___________________________

Электронная почта ________________________________________________

ИНН/КПП _______________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

ОКПО ___________________________________________________________

ОКТМО _________________________________________________________

Платежные реквизиты Соискателя:

Наименование Банка _______________________________________________

БИК _____________________________________________________________

Расчетный счет ___________________________________________________

Кор. счет банка ___________________________________________________

18. Дата заполнения заявки __________________________________________

Соискатель в случае признания его программы победителем конкурса обязуется при проведении мероприятий в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемой программы, ссылаться на финансовую поддержку Департамента по молодежной политике, физической культуре и спорту Томской области.

С условиями конкурсного отбора и порядком предоставления субсидии из областного бюджета, а также требованиями, установленными к получателям субсидии, ознакомлен и согласен.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

С необходимостью достижения результата предоставления субсидии и показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, ознакомлен и согласен.

С необходимостью возврата средств субсидии в случае недостижения результата предоставления субсидии и показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии, а равно в случае необеспечения заявленного в настоящей заявке размера софинансирования реализации программы за счет внебюджетных (собственных) средств ознакомлен и согласен.

Руководитель Соискателя	________________	________________________
	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Место печати

(При наличии)