Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 19.06.2020 N 285а

Форма

Социальный проездной талон
на _______________ год серия ________ N __________

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________

Место назначения (остановочный пункт) _________________________________

Выдан _______________________________________________________________

(Наименование уполномоченной организации)

Печать уполномоченной организации	___________________________________________
	(Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя)

Стоимость проезда _____________________________________________________

Дата проезда __________________________________________________________

Заполнен _____________________________________________________________

(Наименование перевозчика)

______________________________________________________________________

(Подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) уполномоченного лица перевозчика)