Приложение 2. Уведомление об установлении факта заболевания работником новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Приложение 2

                                Уведомление

     об установлении факта заболевания работником новой коронавирусной

                            инфекцией (COVID-19)

               N __________________ от "__" ______________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Пол ________________________

3. Возраст ______________________ (полных лет)

4. Наименование предприятия _____________________________________________

                                (указывается наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

       организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка ________________________________

6. Профессия, должность _________________________________________________

7. Заключительный    диагноз    (диагнозы)    заболевания    -  заражения

(заболеваний  или  отравлений),  дата  его  (их)  постановки,  изменения,

уточнения или отмены:

7.1. ____________________________________________________________________

   (в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются

_________________________________________________________________ 20__ г.

                      первоначальные диагнозы)

7.2. ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________ 20__ г.

7.3. ____________________________________________________________________

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов) _________

_________________________________________________________________________

10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего  или

отменившего диагноз (диагнозы) __________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач    _______________________   _______________________________

                      (подпись)                        (И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения "__" ________ 20__ г.

Подпись врача, пославшего извещение ______________  _____________________

                                                          (И.О.Ф.)

Дата получения извещения "__" ________ 20__ г.

Подпись врача, получившего извещение ______________  ____________________

                                                          (И.О.Ф.)