Приложение. Заявление о назначении ежемесячных компенсационных выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

Приложение
к административному регламенту
предоставление государственной услуги
"назначение ежемесячных компенсационных
выплат нетрудоустроенным женщинам, имеющим
детей в возрасте до трех лет, уволенным
в связи с ликвидацией организации"

                                       Начальнику  управления  социальной

                                       защиты и семейной политики области

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О. (последние - при наличии)

                                             заявителя полностью)

                                       __________________________________

                                       зарегистрированной(го) по  адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Фактически    проживающей(ий)   по

                                       адресу: __________________________

                                       __________________________________

                                       документ,  удостоверяющий личность

                                       серия номер ______________________

                                       кем выдан ________________________

                                       СНИЛС ____________________________

                                       Контактный телефон _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Указом  Президента  Российской  Федерации  от

05.11.1992    N 1335    "О  дополнительных  мерах  по  социальной  защите

беременных  женщин  и  женщин,  имеющих  детей  в  возрасте  до трех лет,

уволенных  в связи с ликвидацией организаций" прошу назначить ежемесячную

компенсационную    выплату  нетрудоустроенной  женщине,  имеющей  ребенка

(детей)  в  возрасте  до  трех  лет,  уволенной  в  связи  с  ликвидацией

организации.

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.

     Ранее компенсационная выплата

_________________________________________________________________________

   (не назначалось, назначалось и выплата прекращена с какого времени)

     Прошу       перечислять    ежемесячную    компенсационную    выплату

нетрудоустроенной  женщине,  имеющей  ребенка  (детей) в возрасте до трех

лет, уволенной в связи с ликвидацией организации

_________________________________________________________________________

      (номер счета и наименование кредитной организации или номер

                     почтового отделения)

     Для      назначения      ежемесячной     компенсационной     выплаты

нетрудоустроенной   женщине,  имеющей  детей  в  возрасте  до  трех  лет,

уволенной  в  связи  с  ликвидацией  организации,  на ребенка представляю

следующие документы:

Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Обязуюсь  в  течение  30  дней  информировать  управление социальной

защиты  и  семейной  политики  области об изменениях, влияющих на выплату

ежемесячной  компенсационной  выплаты  нетрудоустроенной женщине, имеющей

детей    в  возрасте  до  трех  лет,  уволенной  в  связи  с  ликвидацией

организации:  назначение  пособия  по  безработице; нахождение ребенка на

полном  государственном  обеспечении,  лишение  родителя, осуществляющего

уход, за ребенком, родительских прав.

"___" ___________ 20__ года