Приложение N 2. Заявление о выдачи дубликата удостоверения "Ветеран труда Тамбовской области"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"присвоение звания "Ветеран труда
Тамбовской области", оформление и выдача
удостоверения "Ветеран труда Тамбовской области"

                                       Начальнику  управления  социальной

                                       защиты и семейной политики области

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии) заявителя полностью)

                                       __________________________________

                                       проживающей (его) по адресу: _____

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       паспорт __________________________

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                               Заявление

     Прошу на основании постановления администрации области от 16.03.2015

N 244 "О Порядке присвоения  звания "Ветеран труда  Тамбовской  области",

оформления и выдачи  удостоверения  "Ветеран  труда  Тамбовской  области"

выдать мне  дубликат  удостоверения "Ветеран  труда  Тамбовской  области"

в связи с _______________________________________________________________

                                  (причина)

     Дубликат  удостоверения "Ветеран  труда  Тамбовской  области"  прошу

выдать в _______________________________________________________________;

К заявлению прилагаю:

___________________                         _____________________________

      (дата)                                      (Личная подпись)