Приложение 2. Анкета для допуска пациентов в медицинские организации ВРТ

Приложение 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Московской области
от 19.06.2020 N 84-Р

       Анкета для допуска пациентов в медицинские организации ВРТ *

ФИО _____________________________________________________________________

N	Вопросы	Да	Нет
1	Были ли Вы в течение последних 14 дней в странах, в которых зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19? *
2	Контактировали ли Вы с вернувшимися с территории, где зарегистрированы случаи новой коронавирусной инфекции COVID-19?
3	Известно ли Вам, есть ли у вернувшихся лиц, с которыми Вы контактировали, признаки ОРВИ или COVID-19?
4	Вы работаете в больнице / доме престарелых или медицинском учреждении?
5	Вы были в контакте с кем-то, кто инфицирован SARS-CoV-2? ** Если да, когда именно? __________________
6	Вам ранее был поставлен диагноз COVID-19? Если да, когда именно? __________________
7	Живете ли Вы в семье с кем-то, у кого был поставлен диагноз COVID-19 или были обнаружены симптомы COVID-19?
8	Если Вы получили положительный результат на SARS-CoV-2, есть ли у Вас медицинское заключение / справка о выздоровлении?
9	Имелись ли у Вас признаки ОРВИ в последние 14 дней или имеются сейчас: Повышение температуры "ломота" в мышцах Резь в глазах, слезотечение Сухой кашель, першение в горле Потеря обоняния / или вкуса?
10	Вы были в контакте с кем-то, у кого были какие-либо из вышеперечисленных симптомов? Если