Приложение N 3. Формы медицинских заключений о наличии (об отсутствии) наркомании

Приложение N 3
к распоряжению
Департамента здравоохранения
Томской области
от 16.12.2016 N 1227

Форма

Наименование ответственной медицинской организации: _________________________ ______________________________________ Адрес: _______________________________

Код учреждения по ОКПО __________ Медицинская документация

Медицинское заключение
N ___ о наличии (об отсутствии) наркомании, являющейся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования иностранному гражданину и лицу без гражданства разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации <*>

от "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения: число __ месяц __ год ____

3. Пол (мужской/женский)

(нужное подчеркнуть)

4. Место рождения _________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность (N, серия, дата и место выдачи) ______

___________________________________________________________________________

6. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания -

нужное подчеркнуть) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

субъект Российской Федерации _____________________ район __________________

город _____________________ населенный пункт ______________________________

улица __________________________________ дом ____ корпус ____ квартира ____

7. Страна постоянного (преимущественного) проживания ______________________

___________________________________________________________________________

8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской

Федерации _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Заключение о наличии (отсутствии) наркомании ___________________________

Врач психиатр-нарколог	___________	__________________
	Подпись	Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П.

10. Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания наркомания, являющееся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_____________	"__" _____________ 20__ г.
(подпись)	(дата)	М.П.

<*> Не подлежит предъявлению для получения патента

Форма

Наименование ответственной медицинской Организации __________________________ ______________________________________ Адрес: _______________________________

Код учреждения по ОКПО __________ Медицинская документация

Медицинское заключение
N ____ о наличии (об отсутствии) наркомании, являющейся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования иностранному гражданину и лицу без гражданства патента от "__" __________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения: число __ месяц __ год ____;

3. Пол (мужской/женский)

(нужное подчеркнуть)

4. Место рождения _________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность (N, серия, дата и место выдачи) ______

___________________________________________________________________________

6. Место жительства (место пребывания, место фактического проживания -

нужное подчеркнуть) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

субъект Российской Федерации _________________ район ______________________

город ___________________ населенный пункт ________________________________

улица __________________________________ дом ____ корпус ____ квартира ____

7. Страна постоянного (преимущественного) проживания ______________________

___________________________________________________________________________

8. Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской

Федерации _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Заключение о наличии (отсутствии) наркомании ___________________________

___________________________________________________________________________

Результат химико-токсикологического исследования биосреды (мочи) на наличие в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов N __ от "__" ___ 20__ г.: "наркотические средства, психотропные вещества и их метаболиты не обнаружены на уровне предела обнаружения используемых методов", выполнено в

________________________________________

(название медицинской организации)

___________________________________________________________________________

Врач психиатр-нарколог	___________	__________________
	Подпись	Ф.И.О.

"__" _____________ 20__ г.

(дата освидетельствования)

М.П.

10. Медицинское заключение:

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания наркомания, являющееся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации (нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

_________________	"__" ____________ 20__ г.
(подпись)	(дата)	М.П.