Приложение N 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
по организации семейной дошкольной
группы в качестве структурного
подразделения муниципального дошкольного
учреждения муниципального образования
"Майминский район"

Акт
обследования жилищно-бытовых условий

________________________________       "____" ____________ 2020 года

(место проведения обследования)        (дата проведения обследования)

Обследование проводилось ___________________________________________

(Ф.И.О., должность лиц, проводивших обследование)

Заявитель(-и)

____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

Адрес места обследования, телефон __________________________________

Место работы заявителя(-ей), адрес, телефон ________________________

Способность   заявителя(-ей)    обеспечивать   потребности   ребенка

(характеристика   способности   гражданина  семьи граждан обеспечить

потребности ребенка на момент проверки) ____________________________

Жилищно-бытовые    условия    проживания    (санитарно-гигиеническое

состояние   помещения:   удовлетворительное,   неудовлетворительное;

возможность  предоставления ребенку места для игр, занятий отдельной

комнаты, мебели)

Состав семьи (граждане, проживающие в доме, режим их работы) _______

Доход (достаточен или нет, из чего складывается) ___________________

Социальные  связи  семьи  (отношения с соседями, знакомыми, контакты

ребенка с родственниками, сверстниками, педагогами и воспитателями)

____________________________________________________________________

Выводы   и   мотивированное   заключение о состоянии жилищно-бытовых

условий ____________________________________________________________

Специалисты, проводившие обследование:

________________________ ______________________ ____________________

         Ф.И.О.                должность         подпись/расшифровка

                                                      подписи

________________________ ______________________ ____________________

         Ф.И.О.                должность         подпись/расшифровка

                                                      подписи

________________________ ______________________ ____________________

         Ф.И.О.                должность         подпись/расшифровка

                                                      подписи

М.П.