Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту

                        Форма заявления

                       В Комиссию по подготовке Правил

                       землепользования и застройки администрации

                       города Симферополя от

                       __________________________________________

                              (наименование или Ф.И.О.)

                       адрес____________________________________,

                       телефон ______________, факс: ___________,

                       эл. почта:________________________________

                           Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________

    (указать наименование объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________

расположенного на земельном участке, принадлежащем

(предоставленном) на праве

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

 (указать вид разрешенного использования земельного участка, вид

      права, номер и дату документа, устанавливающего право)

с кадастровым номером____________________________________________

в территориальной зоне___________________________________________

                          (наименование территориальной зоны в

                      соответствии с Правилами землепользования и

                                       застройки)

в части отклонения от

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Подписывая настоящее заявление, я бессрочно даю согласие на

обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование, распространение) Администрацией города Симферополя

Республики Крым своих персональных данных, указанных в настоящем

заявлении, для целей размещения в системе электронного

делопроизводства и документооборота.

"___"____________ 20___ год ______________ ______________________

         (дата)                (подпись)          (ФИО)

Заместитель начальника МКУ Департамент развития муниципальной собственности администрации города Симферополя

Е.А. Сафонова