Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту

                             Форма заявления

                                          В Комиссию по подготовке

                                          Правил землепользования

                                          и застройки администрации

                                          города Симферополя от

                                          ________________________

                                          (наименование или Ф.И.О.)

                                          адрес____________________,

                                          телефон _________________,

                                          факс:____________________,

                                          эл. почта:_________________

                            Заявление

 Прошу  предоставить  разрешение  на  условно     разрешенный вид

использования   земельного    участка    (объекта    капитального

строительства), принадлежащего на праве

 ______________________________________________________________

 ______________________________________________________________

 ______________________________________________________________

 ______________________________________________________________

           (указать вид разрешенного использования, вид права,

                реквизиты правоустанавливающих документов)

 с кадастровым номером______________________________________

 в территориальной зоне______________________________________

        (указать наименование территориальной зоны в соответствии

                 с Правилами землепользования и застройки,

                         в случае если известно)

 для размещения____________________________________________

              (указать испрашиваемый условно разрешенный вид

               использования земельного участка или объекта

             капитального строительства согласно перечню для

                  соответствующей территориальной зоны)

 Подписывая настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю   согласие на

обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение,

использование, распространение) Администрацией города  Симферополя

Республики Крым своих персональных данных, указанных  в  настоящем

заявлении,   для   целей   размещения   в   системе   электронного

делопроизводства и документооборота.

 "__" ___________ 20__ год        ________________ _____________

          (дата)                       (подпись)        (ФИО)

Заместитель начальника МКУ Департамент развития муниципальной собственности администрации города Симферополя

Е.А. Сафонова