Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги по обеспечению горячим завтраком и горячим обедом без взимания платы обучающихся в муниципальных общеобразовательных организациях

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги органами местного

самоуправления муниципальных районов и городских

округов по переданным полномочиям по обеспечению

горячим завтраком, горячим обедом обучающихся без

взимания платы в муниципальных общеобразовательных

организациях и горячим завтраком без взимания платы

обучающихся в частных общеобразовательных

организациях по имеющим государственную аккредитацию

основным общеобразовательным программам

                                             Руководителю органа местного

                                     самоуправления муниципального района

                                   (городского округа) Красноярского края

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     от _________________________________

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество (последнее

                                            при наличии) заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (адрес проживания)

                                      Телефон ___________________________

                                     e-mail: ____________________________

                               Заявление

                о предоставлении государственной услуги

           по обеспечению горячим завтраком и горячим обедом

                   без взимания платы обучающихся

            в муниципальных общеобразовательных организациях

     Прошу  предоставить  горячий  завтрак  и  горячий  обед без взимания

платы  на период обучения в муниципальной общеобразовательной организации

в течение 20___/20___ учебного года

ребенку ________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка)

родившемуся "___" ______________ 20_____ года,

место рождения _________________________________________________________,

пол ______________________________________ гражданство _________________,

адрес постоянного места жительства ______________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона _________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

     (наименование документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

обучающемуся(йся) ______ класса

_________________________________________________________________________

                (наименование образовательной организации)

     в    связи    с    тем,    что    обучающийся(аяся)    подвозится  к

общеобразовательной    организации   школьным  автобусом  и  относится  к

категории обучающихся (нужное отметить):

       из  семей  со  среднедушевым  доходом  ниже величины прожиточного

минимума, установленной в районах Красноярского края на душу населения

         из   многодетных  семей  со  среднедушевым  доходом  семьи,  не

превышающим  1,25 величины прожиточного минимума, установленной в районах

Красноярского края на душу населения

       воспитывающихся  одинокими  родителями  со  среднедушевым доходом

семьи,  не превышающим 1,25 величины прожиточного минимума, установленной

в районах Красноярского края на душу населения

       из  семей,  находящихся  в социально опасном положении, в которых

родители  или  законные  представители  несовершеннолетних  не  исполняют

своих  обязанностей по их воспитанию, обучению и (или) содержанию и (или)

отрицательно влияют на их поведение либо жестоко обращаются с ними

     С  порядком  учета и исчисления величины среднедушевого дохода семьи

для    определения    права    на  получение  мер  социальной  поддержки,

предусмотренных  пунктами 2, 3 статьи 11 Закона Красноярского края от

02.11.2000 N 12-961 "О защите прав ребенка", ознакомлен.

     С    целью  исчисления  величины  среднедушевого  дохода  семьи  для

определения  права  на  получение  мер  социальной  поддержки  декларирую

сведения о составе семьи:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

 "___" ______________ 20__ г. ______________    _________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

     К  заявлению  прилагаются  документы  (копии документов) на ________

листах.

     Информация   об  открытии  Пенсионным  фондом  Российской  Федерации

ребенку  индивидуального  лицевого  счета  (нужное  отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером
	(указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     Несу  полную  ответственность  за  достоверность и полноту сведений,

представленных   мною  в  орган  местного  самоуправления  муниципального

района  (городского округа) Красноярского края и необходимых для принятия

решения о предоставлении государственной услуги.

     При  изменении доходов и (или) состава семьи обязуюсь не позднее чем

в    трехмесячный    срок    письменно    информировать   орган  местного

самоуправления.

     "___"    ______________    20__    г.    ______________________

_______________________

     (подпись)                   (расшифровка подписи)

     Я   даю  согласие  на  обработку,  использование  и  распространение

персональных  данных, указанных в заявлении и в документах, прилагаемых к

нему,  в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить  по  электронной

почте/ на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

"___" ______________ 20__ г.  ________________    _______________________

                                  (подпись)         (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _________  штук на _________ листах принял:

Дата ______________

ФИО специалиста ______________ Подпись специалиста ______________________