Приложение

Приложение

к приказу министерства

сельского хозяйства и торговли

Красноярского края

от 18.06.2020 N 381-о

Приложение

к Административному регламенту

предоставления службой по надзору

за техническим состоянием самоходных машин

и других видов техники Красноярского края

государственной услуги по проведению

технического осмотра самоходных машин

и других видов техники

                                       В Службу по надзору за техническим

                                       состоянием самоходных машин

                                       и других видов техники

                                       Красноярского края

                                       от _______________________________

                                          (наименование юридического лица

                                              или Ф.И.О. собственника)

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О. представителя собственника

                                          действующего по доверенности,

                                             номер и дата документа,

                                           подтверждающего полномочия)

                               Заявление

         о проведении технического осмотра самоходных машин

                        и других видов техники

     Прошу  провести  технический осмотр ______ единиц самоходных машин и

других видов техники в соответствии со списком, прилагаемым к заявлению.

     Фактическое  местонахождение машин на момент проведения технического

осмотра по адресу: _____________________________________________________,

желаемая дата и время проведения технического осмотра: _________________,

Контактный телефон заявителя ___________________________________________,

"____" ______________ 20__ г.       Подпись заявителя ___________________

М.П. (при наличии)

     Выражаю  согласие  на  необходимое  использование  моих персональных

данных,   в  том  числе  в  информационных  системах,  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение:

Список машин, представляемых на технический осмотр, на _______ л.

"____" ______________ 20__ г.    _____________  _________________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении:

Технический осмотр провести __________ 20___ года в ____ часов ____ минут

"____" ___________ 20__ г. _________________ /_________________________/

                               (подпись)            (расшифровка)

Документы получил:

"____" ___________ 20__ г. _________________ /_________________________/

                          (подпись заявителя)       (расшифровка)

Приложение

к заявлению о проведении

технического осмотра

от ____________________

                                Список

        самоходных машин и других видов техники, представляемых

                        на технический осмотр

N п/п	Наименование, марка машины	Год выпуска	Государственный регистрационный знак	Цвет	Заводской номер	Номер двигателя	Свидетельство о регистрации	Серия, номер удостоверения, ФИО тракториста-машиниста	Заявителю выдано (серия номер свидетельства (акта) технического осмотра)

_____________________________ /_________________________/

     (подпись заявителя)             (расшифровка)

_____________________________ /_________________________/

(подпись инженера-инспектора)        (расшифровка)